Тактика лечения детей с косолапостью при отсутствии полной коррекции стоп после применения метода Понсети

Введение

В настоящее время хорошо известно, что метод Игнасио Понсети является золотым стандартом в лечении косолапости в мире [1-3]. Но что делать, если у пациента в результате манёвра Понсети периталлярно не произошло вправление в подтаранном суставе и суставе Шопара? Что делать, если на приём к ортопеду попал ребёнок, неоднократно оперированный при помощи вмешательств на мягких тканях, а иногда и на костях стопы и голени? Что делать, если первично ребёнок обратился в возрасте значительно старше рекомендуемого [4]? Таких детей с косолапостью в клиниках города Ярославля в последние годы появляется всё больше.

Цель

Показать актуальность проблемы, продемонстрировать варианты её решения и возможности различных методов хирургической коррекции врождённой косолапости у детей.

Обзор литературы

В работе проведён обзор по результатам лечения врождённой и приобретённой косолапости за последние 20 лет. Исторически в 2000-е годы лечение косолапости в отделении занимало 6-12 месяцев и было направлено на консервативную поэтапную коррекцию по Виленскому, далее выполнялся релиз по Зацепину-Штурму и следовало гипсование до 5-6 месяцев с момента операции как у многих авторов того времени [5, 6]. Консервативное лечение по Виленскому приводило к тому, что дети со среднетяжёлой и тяжёлой косолапостью всегда нуждались в оперативном лечении. Детям, пролеченным по данной системе, автоматически выдавалась инвалидность до совершеннолетнего возраста. В 24,5% случаев все стопы у детей были в нейтральной позиции и не требовали подбора индивидуальной ортопедической обуви и повторных операций. В 75,5% случаев после лечения дети постоянно нуждались в курсах консервативного лечения, т.к. испытывали боли статико-механического характера в стопах, и до 30% случаев их приходилось повторно оперировать по поводу рецидивов деформации на фоне роста [7, 8].

После появления метода Понсети в рутинной практике детских ортопедов России количество больших операций резко сократилось. Всем детям, рождённым в нашем регионе при своевременном начале лечения, в 98% случаев удаётся исправить косолапость и перевести ребёнка на ношение брейсов как профилактики рецидивов деформации.

С 2006 года после того, как метод Понсети стал рутиной, активное лечение детей по методу Понсети теперь редко превышает 9-10 недель при своевременном выявлении и обращении. В Ярославле построен перинатальный центр, «принимающий» на себя более половины родов области (до пяти тысяч в год). При этом все выявленные дети с косолапостью на втором скрининге на 20 неделе гестации были направлены в перинатальный центр, расположенный территориально рядом с единственной в области многопрофильной областной детской клинической больницей. Сразу после родов пациент с косолапостью осматривается ортопедом и определяется тактика и время начала лечения. Как правило, доношенные дети начинали гипсование по Понсети в возрасте 3-4 недель. Маловесные дети начинали лечение после дообследования и набора массы более 4000 гр. Дети с синдромами –– по началу набора массы, стабилизации состояния и скрининга УЗИ внутренних органов.

Данная тактика с 2006 года позволила резко сократить количество больших операций для детей, проживающих на территории Ярославской области. А рецидивы после лечения по Понсети, как правило, корректировались двух-трёхэтапным повторным гипсованием и транспозицией сухожилия передней большеберцовой мышцы на 3 клиновидную кость для нормализации мышечного дисбаланса стопы и голени [9, 10].

Но обращаемость по поводу косолапости с других территорий России и стран СНГ, начиная с 2008 года по настоящий момент привела к появлению большой группы пациентов с косолапостью (от 70 до 100 детей в год) разных возрастных периодов, из разных клиник, с разнообразными системами лечения в анамнезе, в том числе хирургическими. Всем обратившимся детям с косолапостью, вне зависимости от анамнеза, первоначально накладывается минимум три гипсовых повязки по базовым принципам И. Понсети. При гипсовании еженедельно авторы проводили фотофиксацию отведения стоп в динамике, и, если наблюдалась хорошая динамика (по 10-15 градусов в положении стоп), то этапная гипсовая коррекция продолжалась. В идеале детям с косолапостью по завершению гипсования проводилась операция в рамках техники Понсети (до трёх лет выполнялась ахиллотомия, после трёх лет –– ахиллотомии/задний релиз с транспозицией сухожилия передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость) [10, 11]. Если данная коррекция по скорости не устраивала ни врачей, ни семью (И. Понсети в своей книге «Косолапость: лечение по методу Понсети» говорил о необходимости переходить к хирургическому лечению в случае необходимости гипсования более 10 недель), то авторы переходили к оперативному лечению [11, 12].

Ребёнку в случае недостаточной коррекции деформации стопы проводилась рентгенография, КТ и ЯМРТ по показаниям и выставлялись показания к операции. После обследования авторы разделяли стопу на три отдела и корректировали их по очереди, начиная с заднего отдела, интраоперационно добиваясь нейтрального положения стопы, начиная с тенотомий и мягкотканных релизов, заканчивая операциями на костных структурах (клиновидными остеотомиями и артродезирующими техниками).

Материалы и методы

Хирургическая коррекция заднего отдела стопы. При выведении стопы на этапе гипсования в случае достижения коррекция эквинуса до нейтрального положения стопы выставлялись показания к чрескожной ахиллотомии. По финалу лечения тыльная флексия клинически должна быть 15 градусов и более. При дефиците коррекции эквинуса заднего отдела стопы выполнялся задний релиз, включающий в себя Z-образное удлинение ахиллова сухожилия, капсулотомию над- и подтаранного суставов, пересечение малоберцово-таранных и малоберцово-пяточных связок. В случае недостаточной коррекции эквинуса и наличия открытой зоны роста выполнялся передний дистальный гемиэпифизиодез большеберцовой кости (рис. 1).

Рис. 1. Пациент С. 14 лет

А. Внешний вид, пациент с врождённой косолапостью ранее неоднократно оперирован по поводу рецидивов. Дважды выполнялся задний релиз. Б. Рентгенография стоп с максимальной тыльной флексией, отмечается деформация голеностопного сустава и уплощение блока таранной кости. В. Выполнен передний дистальный гемиэпифизиодез большеберцовых костей. Г. Результат лечения в 16 лет. Достигнуто нейтральное положение стоп в голеностопном суставе.

При закрытых зонах роста для коррекции эквинуса выполнялась клиновидная закрывающая надлодыжечная остеотомия с фиксацией пластиной или спицами Киршнера. Одновременно с остеотомией возможно выполнение деротации костей голени при торсионной дисфункции нижних конечностей с вершиной деформации на уровне голени.

Вторым моментом по коррекции заднего отдела, при отсутствии достаточной дивергенции таранной и пяточной костей, является варус заднего отдела стопы. Нормальным положением оси заднего отдела стопы считают её наружное отклонение под углом 0-6 градусов, отклонение оси больше 0 градусов внутри обусловливает варусную деформацию стопы. При наличии варуса более 10 градусов после курса гипсования в возрасте старше 5 лет авторы выполняли закрывающую клиновидную остеотомию пяточной кости, в случае двусторонней деформации или смещали пяточный бугор вертикальной остеотомией проксимальнее зоны роста с латерализацией до 5-7 мм (рис. 2).

А		Б		В

Рис. 2. Пациент С. 7 лет

А. Аксиальная рентгенография заднего отдела обеих стоп. Выявлен патологический варус заднего отдела обеих стоп. Б. Выполнена остеотомия пяточного бугра с его латерализацией. В. Аксиальная рентгенография заднего отдела обеих стоп, подтверждающая хорошую послеоперационную коррекцию.

Хирургическая коррекция среднего отдела стопы. Под общим обезболиванием оценивалась стопа в положении максимально возможной коррекции. До трёх лет положение стоп оценивалось по рентгенографии в боковой проекции и в положении максимальной тыльной флексии и после трёх лет выполнялась рентгенография стоп в прямой проекции и в боковой проекции стоя с нагрузкой. При сохранявшемся подвывихе в таранно-ладьевидном суставе и пальпирующейся латеральной полусфере головки таранной кости выполнялся доступ по внутренней стороне стопы с последующим медиальным релизом, целью которого являлось удлинение заднего большеберцового сухожилия и капсулотомия таранно-ладьевидного сустава по медиальной, тыльной и подошвенной сторонам. Иногда при лечении атипичной косолапости авторы не наблюдали полной коррекции кавуса. Для его коррекции выполнялся подошвенный релиз, включавший в себя отсечение всего мягкотканного подошвенного комплекса тканей, прикрепляющихся к подошвенным бугоркам пяточной кости. В случае приведения переднего отдела стопы и вершине деформации на уровне среднего отдела стопы одновременно с транспозицией переднего большеберцового сухожилия выполнялась клиновидная закрывающая остеотомия кубовидной кости и клиновидная открывающая остеотомия медиальной клиновидной кости с последующей фиксацией спицами Киршнера в положении коррекции (рис. 3).

Рис. 3. Приведение переднего отдела стопы с вершиной деформации на уровне среднего отдела стопы

А. Внешний вид на операционном столе стопы со стороны подошвы. Б. Предоперационный рентген. В. Схема оперативного лечения. Г. Клинический результат перед удалением спиц. Д. Рентгенография стоп в прямой проекции через 8 недель с момента операции.

Хирургическая коррекция переднего отдела стопы. В случае отсутствия коррекции приведения переднего отдела авторы проводили остеотомию оснований плюсневых костей. В последние пять лет эта операция выполнялась малотравматично бором через три прокола по тылу стопы. Данная тактика позволяла обойтись без травматичного скелетирования оснований плюсневых костей. При наличии кавуса и вершине деформации на уровне сустава Лисфранка после закрытия зон роста выполнялся его артродез с фиксацией винтами.

Иногда деформация стоп не позволяла изолированно корректировать каждый из отделов стоп по отдельности, и тогда проводился тройной артродез с коррекцией всех отделов за счёт резекции суставов и фиксацией металлоконструкциями (винтами и спицами). Пальцы стоп в случае вторичных деформаций при укорочении сухожилий корректировались одномоментно с коррекцией остальных отделов стопы с временной трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера за счёт чрескожных тенотомий сухожилий сгибателей и разгибателей и капсулотомий. По показаниям выполнялся артродез проксимального межфалангового сустава (рис. 4).

Рис. 4. Пациентка 17 лет с неврогенными каво-эквино-варусными деформациями обеих стоп

А. Внешний вид до операции. Б. Рентгенография до операции. В. Рентгенограммы после операции (выполнен тройной артродез с комбинированной фиксацией винтами и спицами). Г. Внешний вид стоп через 3 недели после выполнения тройного артродеза и чрескожной тенотомии сухожилий глубоких сгибателей II-V пальцев обеих стоп.

Результаты

Подход И. Понсети к детям с косолапостью вне зависимости от тяжести деформации стопы и вариантов предыдущего лечения позволяет полностью исправить деформацию до 98 % при своевременном обращении и соблюдении базовых принципов. В случае отсутствия полной коррекции метод Понсети позволяет уменьшить объём последующей оперативной коррекции. Также дети, прошедшие курс предоперационного гипсования, легче психологически переносили послеоперационный стресс. Оперативное лечение, произведённое после предварительного гипсования, менее агрессивное, что проявляется в меньшем объёме пересекаемых тканей (табл. 1. А, Б).

Обсуждение

На данный момент большинство ортопедов России относятся к методу Понсети как к базовому и используют его при первичном обращении пациента с косолапостью. Но учитывая, что не все ортопеды применяют данную технику, метод Понсети «в разных руках» даёт разные результаты. После открытия перинатальных центров по стране появилась большая группа детей из группы недоношенных с экстремально низкой массой. Эти дети часто сочетают в себе, кроме врождённых аномалий конечности, неврологический дефицит. Вышеуказанные группы детей требуют вдумчивого подхода ортопеда, но стартом в их лечении всё равно является гипсование по Понсети. Не всегда полная коррекция у пациентов достижима, но указанный выше подход позволил уменьшить объём операции. Также надо отметить, что лечение по Понсети — это лечение амбулаторное, а хирургическая докоррекция деформаций возможна только в условиях стационара. Многие врачи, работающие в стационаре, не ведут амбулаторный приём и не ведут амбулаторных пациентов, а дети данной категории нуждаются в едином подходе на амбулаторном и стационарном этапах лечения. В Ярославском регионе дети с косолапостью лечатся одной группой врачей, осуществляющей амбулаторное гипсование и стационарный этап хирургической коррекции. Подход И. Понсети при косолапости подразумевает одновременную коррекцию всех отделов стопы мануально одним движением. В случае неуспеха метода Понсети вся стопа делилась на три отдела, и коррекция каждого проводилась за одну операцию, но по отдельности. Оперативное вмешательство начиналось с заднего отдела стопы, а затем проводилась хирургия среднего и на конец переднего отделов. В случае иной последовательности возможны гиперкоррекция деформации в финале операции.

Заключение

Ориентируясь на современный подход в лечении косолапости у детей с использованием метода Понсети как стартовой базы, при первичном своевременном обращении пациентов удавалось исправить деформацию стоп до 98% вне зависимости от тяжести и сочетания с другими синдромами, а использование гипсования по Понсети в начале лечения у детей с рецидивами или неполной коррекцией упрощает оперативное вмешательство, уменьшая количество пересекаемых тканей, т.к. основная задача –– вывести стопу в нейтральную позицию с минимальным хирургическим вмешательством и сохранением максимальной функции нижней конечности.