Особенности течения язвенного колита

Актуальность

Язвенный колит (ЯК) занимает значительное место в структуре абдоминальной хирургической патологии, однако остаётся одним из наименее изученных и наиболее сложных в клиническом управлении заболеваний. Эпидемиологические данные демонстрируют значительную вариативность распространённости заболевания в зависимости от географического региона, варьируясь от 5,3 до 505 случаев на 100 000 населения, при среднегодовой заболеваемости 20–28 случаев на 100 000 человек. На сегодняшний день глобальная популяция пациентов с язвенным колитом превышает 4 миллиона человек, что свидетельствует о масштабности медико-социальной проблемы [1–6].

Парадокс заключается в том, что, несмотря на постоянное внимание к данной патологии в мировой научной и клинической литературе, появление новых лекарственных препаратов в последние годы не привело к существенному улучшению терапевтических результатов. Это обусловлено высокой частотой инвалидизации лиц трудоспособного возраста, достигающей 40% и более, а также послеоперационной летальностью, превышающей 17%. Сложившаяся ситуация объясняется не только недостаточной эффективностью применяемых лечебных подходов, но и многофакторной природой патогенеза язвенного колита [7–9]. Современные представления о генезе заболевания придают большое значение наследственным и генетическим факторам, однако накопленные в этой области данные зачастую характеризуются неопределённостью и внутренней противоречивостью. Дальнейшее исследование генетических аспектов язвенного колита позволит совершенствовать персонифицированные подходы к лечению и профилактике этого контингента пациентов [2, 10–14].

Ключевые проблемы, препятствующие оптимизации лечения, включают отсутствие чётких и объективных критериев для определения оптимального объёма хирургического вмешательства, его показаний и сроков применения. Прогностические критерии течения патологического процесса, необходимые для проведения своевременной превентивной терапии и предотвращения рецидивов, остаются практически не разработанными. Недостаток объективных прогностических маркеров обусловливает невозможность своевременного проведения упреждающей терапии, что в конечном итоге приводит к снижению качества жизни пациентов и их социальной адаптации [9, 15, 16].

Вышеизложенные обстоятельства подтверждают высокую актуальность комплексных исследований как в лечебном, так и в профилактическом аспектах язвенного колита. Разработка методов прогнозирования течения заболевания и определения оптимальной лечебной тактики является важной и перспективной задачей современной абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии.

Цель исследования:

улучшить результаты лечения пациентов с язвенным колитом на основании прогнозирования его течения.

Материалы и методы

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведённые исследования у 144 больных с ЯК, которые были госпитализированы в колопроктологические, гастроэнтерологические и хирургические отделения в Ярославской, Вологодской, Костромской и Ивановской областях за 20 лет. Исследования носили ретроспективный и проспективный характер. Все пациенты были госпитализированы по экстренным показаниям. Диагноз «язвенный колит» ставился на основании комплексной оценки клинических проявлений, данных ультразвукового исследования, колоноскопии, лапароскопии, хирургического пособия, морфологических исследований, а также с учётом мониторинга течения заболевания у гастроэнтеролога и хирурга после выписки больных из стационара. При этом принимались во внимание существующие клинические рекомендации.

Среди обследованных было 67 женщин (46,5%) и 77 мужчин (53,5%). Возраст пациентов варьировал от 14 до 87 лет и в среднем составил 45 лет. Наибольшая частота заболевания приходилась на возраст от 31 года до 60 лет (91 пациент, 63,1%). В старшей возрастной группе (возраст более 60 лет) клинические проявления наблюдались только у 24 пациентов (16,8%). Более чем в 20% случаев заболевание развивалось у пациентов молодого возраста. В подавляющем большинстве случаев продолжительность заболевания не превышала 5 лет (61,8%). Продолжительность заболевания до 10 лет выявлена в 16,7%, до 20 лет в — 17,4%, а более 20 лет — только в 4,2% случаев. Необходимо отметить, что более чем в 20% случаев заболевание развивалось у пациентов до 30 лет.

В зависимости от тяжести заболевания, лёгкая степень наблюдалась в 27,8%, средняя — 43,1% и тяжёлая — 29,1% случаев (классификация Truelove Witts, 1955 г.). Острое течение заболевания имело место в 31,9%, хроническое непрерывное — в 36,8% и хроническое рецидивирующее — в 31,25% наблюдений. При оценке активности заболевания по эндоскопической классификации Schroeder (1987 г.) минимальная активность выявлена в 31,45%, умеренная — 37,1% и выраженная — 31,45% случаев. По локализации патологического процесса преимущественное поражение прямой кишки наблюдалось только у 10 (7%), левой половины — 31 (21,5%) и тотальное поражение толстой кишки — 103 (71,5%) больных.

Всем больным проводилось консервативное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, а также с учётом тяжести атаки язвенного колита. Только консервативное лечение проведено у 76 больных в возрасте от 19 до 83 лет. В данной группе мужчин было 39, женщин — 37. Длительность заболевания колебалась от 10 дней до 30 лет. Лёгкая степень язвенного колита наблюдалась в 37,9%, средняя — 50,6%, тяжёлая — 11,5% случаев. Острое течение заболевания выявлено в 17,2%, хроническое непрерывное — 38% и хроническое рецидивирующее — 44,8% случаев. Выраженная активность заболевания установлена только у 13,3% пациентов. Консервативное лечение осуществлялось в профильном отделении гастроэнтерологом при необходимости совместно с хирургом.

Хирургическое лечение выполнено у 68 пациентов, или 47,2% всех обследованных больных. В этой группе мужчин было 36, женщин — 32. Возраст больных колебался от 14 до 87 лет. В основном преобладали пациенты старше 40 лет. В группе хирургического лечения доминировала выраженная активность (65,9%), тяжёлая тяжесть атаки заболевания (58,8%) на фоне острого течения (38,2%) и тотального поражения (72,1%). Показаниями к операции явились неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) — 30,5%, кишечные осложнения язвенного колита (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение, стеноз просвета толстой кишки) — 66,2%, а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения — 3,3%. Объём оперативного вмешательства определялся протяжённостью воспалительного процесса и сводился к удалению поражённой толстой кишки (см. табл. 1). Завершение хирургического пособия с наложением первичного анастомоза выполнено у 8 (11,7%) больных: после резекции ободочной кишки — 5 (7,3%), колопроктэктомии — 2 (2,9%), субтотальной колэктомии — 1 (1,4%). У 41 (60,2%) пациента операции завершались наложением илеостомы по Бруку: после субтотальной колэктомии — 7 (10,2%), колэктомии — 13 (19,1%), колопроктэктомии — 21 (30,8%). Реконструкция илеостомы по поводу её стеноза была выполнена в 5,8% случаев.

У 3 больных послеоперационный период осложнился развитием перитонита вследствие перфорации тонкой кишки. Осложнение со стороны раны в виде нагноения имело место в 2,9% случаев. Летальные исходы наблюдались у 19 больных (27,9%) и были связаны в основном с прогрессирующей исходной полиорганной недостаточностью. У больных с летальным исходом преобладало острое течение заболевания и тотальное поражение толстой кишки 13 (27,1%) больных с наличием тяжёлой атаки 12 (30,0%) больных. В этих случаях уровень летальности достигал 50%. Послеоперационная летальность определялась не только вариантами течения язвенного колита, но и объёмом операции. В частности, высокие цифры летальности преобладали при колопроктэктомии на фоне выраженной эндоскопической активности и тяжёлой атаке заболевания (28,6 и 23,8% соответственно). При остром течении заболевания максимальные показатели летальности наблюдались после колопроктэктомии и гемиколэктомии (соответственно 23,8 и 40%). Представленные данные, по-видимому, следует рассмотреть как отправные при выборе объёма операции и оптимальности периода её проведения.

Методы исследования были направлены, прежде всего, на выявление нарушений со стороны витальных функций организма. Нарушения гомеостаза оценивались по параметрам центральной гемодинамики [Шишмарев Ю.Н. и соавт., 1989; Заболотских И.Б. и соавт., 1998], показателям периферической крови [Меньшиков В.В., 1987] и вариационной пульсометрии [Баевский Р.М., 2001]. Группу контроля составили 40 человек без сопутствующей соматической патологии. При поступлении и проведении обследования всем больным выполнялось ультразвуковое исследование брюшной полости, в 88,8% наблюдений — диагностическая видеоколоноскопия. При подозрении на острую кишечную непроходимость и перфорацию полого органа выполнялось рентгенологическое исследование брюшной полости (65%). При этом стеноз толстой кишки различной локализации и протяжённости выявлен у 8 (6,25%), подозрение на колоректальный рак — у 6 (4,7%) больных. Утолщение стенки толстой кишки по данным ультразвукового исследования составляло в среднем 7,833±2,194 мм. Качество жизни пациентов оценивалось посредством опросника статуса здоровья SF-36 [Ware J.E., 1994]. Морфологические исследования резецированной кишки выполнены у 24 больных. Исследования проводились на кафедре патологической анатомии Ярославского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой — проф. С.В. Куликов). С целью оценки метаболизма соединительной ткани определялась концентрация свободного гидроксипролина в плазме крови (метод Шараева П.Н., 1981) у 21 больного с язвенным колитом. Группу контроля составили 10 доноров.

Обработка данных проводилась с помощью программ «Microsoft Excel 2016», «STATISTICA 8.0», «Биостатистика», «MedCalc» v.18.2. Характер распределения результатов оценивался критериями Колмогорова-Cмирнова и Шапиро-Уилкса. В случае, если распределение было нормальным, результаты представлялись в виде М ± m, где М — среднее, m — стандартная ошибка среднего, для анализа использовались параметрические критерии. Из параметрических методов использовались t-критерий Стьюдента, метод дисперсионного анализа для зависимых и независимых выборок. Из методов непараметрической статистики использовались парный критерий Манн-Уитни, для сравнения более двух независимых выборок использовался тест Крускала-Уоллиса. При оценке нечисловых значений использовался критерий Фишера и критерий х². Анализ корреляционных взаимоотношений между исследуемыми показателями осуществлялся с помощью критериев Пирсона с поправкой Йейтса. Достоверным считалось различие при p <0,05. Для оценки прогностического влияния факторов риска, а также их возможной комбинации были использованы Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysis и логистический регрессионный анализ.

Результаты и обсуждение

Спектр клинических проявлений при язвенном колите весьма разнообразен. Ведущим клиническим симптомом является диарея, которая выявлена в 81% случаев всех больных. Следующим по частоте признаком является кровь в стуле, которая появляется на фоне диареи более чем в 69% случаев. Кратность диареи в течение суток может достигать 8–10 раз. Появление устойчивой диареи на фоне мелены в значительной степени можно квалифицировать как раннее проявление язвенного колита со всеми вытекающими последствиями. На этом фоне у 57% больных развиваются слабость, недомогание, а в 58% случаев появляются боли в животе. Следует отметить, что частота лихорадки относительно невелика (23,6%), так же как тошноты и рвоты (9,9%). Весьма важным клиническим симптомом является снижение массы тела (14,8%), по-видимому, как результат длительно существующей дисфункции стула. В этот период заболевания активность язвенного процесса очевидна, а комплекс лечебных мероприятий крайне востребован. В группе больных, которым в дальнейшем потребовалось оперативное лечение, частота диареи увеличилась на 11%, мелены на 17%, лихорадки на 304%, тошноты и рвоты более чем в 3 раза. В то же время частота болевого синдрома и снижения массы тела существенных изменений не претерпели.

В зависимости от половой принадлежности следует отметить, что у женщин возрастает частота болевого синдрома (на 23%) и диспептических нарушений (в 2 раза) на фоне снижения частоты диареи (на 9%). В зависимости от тяжести атаки язвенного колита появляется отчётливая закономерность к повышению частоты симптомов при прогрессировании воспалительного процесса. В частности, частота болевого синдрома при тяжёлой атаке язвенного колита по сравнению со среднетяжёлой возрастает на 6,1%, тошноты и рвоты — в 3 раза, лихорадки — в 3,2 раза, диареи — на 11,5%, мелены — на 25,6%, слабости и недомогания — в 1,5 раза и снижения массы тела — на 49%. Аналогичная тенденция прослеживается и при повышении эндоскопической активности заболевания. Наиболее значительно это проявляется со стороны лихорадки, снижения массы тела и диспептических нарушений. Степень увеличения этих показателей при выраженной активности по сравнению с умеренной возрастают в 5,7, 2,7 и 7,5 раза соответственно.

Определённую клиническую значимость частота симптомов при язвенном колите приобретает в зависимости от протяжённости воспалительного процесса и его локализации в толстой кишке. При поражении только прямой кишки во всех случаях имеет место диарея, а мелена проявляется у половины больных. При вовлечении в процесс левого фланга толстой кишки частота диареи снижается до 83%. Однако мелена развивается более чем у 75% больных, а болевой синдром — в 72,5% случаев. При тотальном поражении толстой кишки значимых изменений в частоте не прослеживается, однако следует отметить повышение частоты лихорадки до 27,8% и диспептических нарушений до 13%.

Изменения в общем спектре крови проявились в основном при прогрессировании заболевания. При тяжёлом течении заболевания по сравнению с лёгкой степенью тяжести уровень гемоглобина уменьшился на 26,5% (р <0,05), общего белка — на 26,1%, калия — на 12,8% (р <0,05) при относительной стабильности хлоридов и натрия. Необходимо отметить, что выявленные нарушения развились на фоне появления и нарастания интоксикации. В общей группе больных уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) составил в среднем 2,335±0,05 усл. ед. При прогрессировании патологического процесса отмечается его повышение более чем в 1,5 раза (р <0,05). При оценке показателей гемодинамики изменения были довольно существенные. Уровень систолического объёма сердца (СОС) увеличился в среднем до 110,1±1,75 мл, минутный объём сердца (МОС) — до 6603,5±104,96 мл на фоне снижения периферического сосудистого сопротивления (ПСС) более чем в 3,6 раза (568,9±12,27 дин/с/см (р <0,05). В то же время градация данных показателей в зависимости от течения заболевания и гендерных различий была несущественной. Вместе с тем изменения со стороны вегетативного гомеостаза были довольно значительные. В общей группе больных показатели вариационной пульсометрии были следующие: Мода (Мо 0,79±0,016 с), амплитуда моды (АМо 66,1±1,3%), вариационный размах (D% 0,08±0,008 с), индекс напряжения (ИН 848,7±54,79 усл.ед) (см. табл. 2).

При прогрессировании заболевания симпатическая активность возрастает довольно существенно. В частности, при тяжёлом течении патологического процесса по сравнению с начальным периодом заболевания Мо уменьшилась на 16,7% (р <0,05), на фоне увеличения индекса напряжения в 1,6 раза (р <0,05). В то же время метод лечения, локализация патологического процесса и гендерные различия значительного влияния на изменение симпатической активности не оказывали. Однако с увеличением возраста пациентов симпатическая активность повышалась.

При морфологическом исследовании препаратов установлено появление дисплазии эпителиальной ткани (рис. 1).

а
б
в

Рис. 1. Варианты дисплазии эпителия при язвенном колите

а — лёгкая дисплазия эпителия желёз, имеющих вид трубочек, с незначительной атипией. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: 200;

б — умеренная дисплазия эпителия желёз с неправильной формой и выраженной атипией. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: 100;

в — тяжёлая дисплазия эпителия желёз солидного вида с резко выраженной атипией. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: 200.

Выявленные морфологические изменения привели нас к необходимости изучения в периферической крови содержания гидроксипролина как маркера функционального состояния соединительной ткани. Исследования проведены у 21 больного с язвенным колитом. Установлено, что при язвенном колите отмечается снижение в плазме крови гидроксипролина до 15,9±0,97 мкмоль/л или на 11,1% по сравнению с контролем. В зависимости от течения заболевания достоверность различий имела место при средней степени тяжести 17,0±1,33 мкмоль/л (р <0,05). Полученные данные дают основания считать, что при язвенном колите активность биодеградации коллагена незначительная.

Интегральным показателем общего состояния больных при язвенном колите, безусловно, является уровень их качества жизни (см. табл. 3).

При анализе качества жизни у 80 пациентов с данным заболеванием на протяжении 30 лет установлено, что качество жизни пациентов определяется течением заболевания, его длительностью, характером лечебных мероприятий, возрастом и полом больных, а также локализацией патологического процесса. В зависимости от длительности заболевания показатели имеют тенденцию к снижению при длительности заболевания 6–10 лет и 21–30 лет. Показатели физической активности (PF) при сроке заболевания от 11 до 20 лет на 15,4% выше, чем при длительности от 6 до 10 лет. Подобным образом вырастают уровни ролевого (RP) (на 38,6%) и социального (SF) (на 5,2%) функционирования, обусловленные физическим состоянием. Помимо физического компонента здоровья (PH), со временем улучшается психологический статус пациентов. Уровни психического здоровья (MH) и эмоционального состояния (RE) возрастают на 4,3% и 42,6% соответственно (р <0,05) при длительности заболевания от 11 до 20 лет. Показатели физической активности при минимальной активности на 26,9% выше, чем при выраженной степени активности. Таким же образом уменьшается уровень ролевого (на 49,8%) и социального (на 34,7%) функционирования, обусловленный физическим состоянием. При уменьшении эндоскопической активности заболевания со временем улучшается психологический статус пациентов, на 16,8% (см. табл. 3). Что касается вида проведённого лечения, то показатель интенсивности боли преобладал на 17,2% у больных после оперативного лечения.

Для улучшения результатов лечения язвенного колита, безусловно, важное значение имеет прогнозирование течения заболевания. Это позволяет своевременно назначать превентивную терапию и тем самым уменьшить возможность рецидива заболевания, а при показаниях к оперативному лечению выполнить хирургическое пособие в более благоприятном периоде. В этой связи проведено исследование с использованием методов многомерной статистики. С этой целью был использован метод логистической регрессии. Примененная многофакторная система прогнозирования эффективности выбора метода лечения язвенного колита была основана на учёте таких значимых предикторов как: пол пациента (П), анамнестические особенности (Ао), эндоскопическая активность (Эа), частота дефекаций (Чд), закодированные данные остроты течения (Ост). Поставленная цель достигается тем, что рассчитывают прогностический коэффициент эффективности консервативного и оперативного методов лечения язвенного колита (ПКмл) решая уравнение логистической регрессии по формуле:

ПКмл = П х ЗнП ₁ – Ао х ЗнП₂ + Эа х ЗнП₃ + Чд х ЗнП₄ + Ост х ЗнП₅ – Кон., где

ЗнП _1...5 — наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной;

Кон. — константа для данной совокупности.

Если прогностический коэффициент ниже или равен 0,7215, то прогнозируют высокую эффективность применения именно консервативного подхода в лечении язвенного колита, а если выше — то прогнозируют высокую эффективность применения именно оперативного лечения данной патологии. Как показал анализ летальных исходов, при хирургическом лечении язвенного колита максимальная летальность отмечалась при тяжёлой атаке данного заболевания. Своевременное прогнозирование её развития при появлении показаний к оперативному лечению, безусловно, будет способствовать оптимизации конкретных сроков для хирургической агрессии со всеми вытекающими последствиями. Внедрение в клинику полученных результатов прогнозирования течения язвенного колита подтвердила их целесообразность. С момента создания модели прогнозирования оперировано 4 больных с тотальным поражением толстой кишки в возрасте от 32 до 65 лет, у которых прогнозировалось развитие тяжёлой атаки. Все они были оперированы до её появления. Во всех случаях была выполнена субтотальная колэктомия с благоприятным исходом. По-видимому, разработанные для прогнозирования клинические критерии могут являться основой для персонифицированного лечения данного контингента больных.

Таким образом, результаты исследования показали значительное снижение качества жизни больных с язвенным колитом, как в ближайшем, так и в отдалённом периоде и высокий уровень послеоперационной летальности. Совершенствование лечения при данной патологии, безусловно, будет связано с прогнозированием течения заболевания. Это позволит своевременно начать превентивную терапию и выполнять хирургическое пособие в оптимальном периоде. Установлено, что реализация персонифицированного подхода способствует улучшению исходов операций.

Выводы

• Количество пациентов с язвенным колитом в профильных отделениях стационаров неуклонно растёт. В возрастном аспекте преобладают больные от 20 до 50 лет. Тотальное поражение толстой кишки превышает 73%.
• Ведущим клиническим симптомом при язвенном колите является диарея (81%) и мелена (68%). Частота болевого синдрома (58%) и лихорадки (23,6%) возрастает при прогрессировании заболевания и локализации воспаления в левой половине толстой кишки. Выраженность клинических проявлений сопровождается развитием анемии, гипопротеинемии, интоксикации и нарушениями центральной гемодинамики.
• При язвенном колите симпатическая активность повышается. Степень нарушений определяется тяжестью заболевания и протяжённостью воспалительного процесса. В этих случаях индекс напряжения возрастает на 6,2–16%. Максимальные значения наблюдаются после субтотальной колэктомии.
• Качество жизни при язвенном колите определяется тяжестью и течением заболевания, его протяжённостью и методом лечения. Позитивная динамика со стороны физической составляющей наиболее выражена через 5 лет с момента начала заболевания, при хроническом рецидивирующем течении и консервативном лечении. Психологическая составляющая после хирургического пособия снижается (на 5,25%).
• Уровень послеоперационной летальности при язвенном колите зависит от степени прогрессирования патологического процесса. Максимальная частота неблагоприятных исходов наблюдается при тяжёлой атаке заболевания.
• При прогнозировании показаний к операции при язвенном колите с использованием метода логистической регрессии наиболее значимыми критериями являются пол пациента, длительность заболевания, эндоскопическая активность воспаления и частота дефекаций.