Показатели микроциркуляции крови в прогнозировании осложненного течения острого панкреатита

Актуальность

Острый панкреатит представляет собой заболевание, характеризующееся фазовым течением и тяжёлыми последствиями, включая некроз поджелудочной железы. Это состояние может вызвать системные нарушения и воспалительные реакции, приводящие к различным осложнениям [1, 2]. Важно отметить, что некроз клеток есть общее явление для всех органов и тканей, но именно при панкреатите он вызывает особенно серьёзные изменения в организме [3, 4].

В первые 36 часов от начала заболевания развивается панкреонекроз, и дальнейшее ухудшение состояния пациента связано не столько с некротизированными участками железы, сколько с развитием осложнений, влияющих на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, функцию почек, печёночную недостаточность, метаболические процессы и гемокоагуляцию [5]. Приоритетной задачей является выделение среди лиц с острым панкреатитом категории тех, у кого развитие проблем наиболее вероятно [3]. В момент поступления тяжесть состояния больного, а также результаты инструментальных и лабораторных методов обследования не позволяют однозначно делать вывод о перспективе заболевания. В то же время доказано, что немедленно начатая адекватная интенсивная терапия в условиях отделения реанимации достоверно уменьшает процент осложнений и летальность у пациентов с панкреатитом [6].

Цель

С целью объективизации риска агрессивного течения заболевания предлагается метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), который может помочь в прогнозировании деструктивных осложнений острого панкреатита.

Материалы и методы

Анализированы результаты измерений показателей микроциркуляции крови у 55 здоровых добровольцев (группа контроля) и 118 пациентов, лечившихся в хирургическом отделении КБ им. Н.А. Семашко г. Ярославля по поводу острого панкреатита. Согласно критериям Атланты, у 58 человек имелось лёгкое течение болезни, у остальных 60 — тяжёлая форма. По классификации Савельева В.С. и соавт. [7] первая группа соответствовала абортивному панкреонекрозу, вторая группа включала пациентов с жировым и геморрагическим вариантами патологии. Возраст респондентов в среднем составлял 54±16,6 лет. По полу и возрасту группа здоровых добровольцев не отличалась от больных (р >0,05). Все обследуемые давали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Исследование проводили в приемно-диагностическом отделении при температуре в помещении 21-24ºС, выполняли ЛДФ в течение 8 минут на передней поверхности средней трети левого предплечья в положении пациента лёжа на спине. Измеряли показатель микроциркуляции крови (ПМ), стандартное отклонение и коэффициент вариации базального кровотока (σ и Kv соответственно), уровень нутритивного кровотока (М нутр), нормированных амплитуд эндотелиального (Аэ), нейрогенного (Ан), миогенного (Ам), дыхательного (Ад), сердечного (Ас) диапазонов колебаний. Нормировку амплитуд проводили на 3 σ.

Результаты обрабатывали с помощью программного пакета STATISTICA 10. Сравнение групп по количественным показателям выполняли с помощью критерия Манна-Уитни. Сравнение частотных характеристик по бинарным показателям проводили с применением критерия χ². Статистическая значимость различий подтверждалась значениями р <0,05. Предикторные возможности показателей микроциркуляции оценивали с применением ROC-анализа, вычисляя площадь под кривой (AUC).

Результаты и обсуждение

При обеих формах острого панкреатита на момент поступления отмечено снижение ПМ на коже предплечья. При отёчной форме его величина составила 4,51±0,38 пф. ед., при деструктивной — 3,42±0,25 пф. ед. (в обоих случаях p <0,05 по сравнению с нормой). Еще более заметной оказалась отрицательная динамика нутритивной составляющей кожной перфузии: при деструктивной форме воспаления она уменьшилась по сравнению с нормой в 2 раза — до 1,21±0,15 пф. ед. При неосложнённом варианте заболевания М нутр на предплечье был ниже нормы на 37,5% (р <0,05). При анализе амплитудно-частотного спектра выявлено снижение нормированных амплитуд эндотелиальных, нейрогенных и миогенных колебаний при обоих вариантах панкреатита. Однако при отсутствии деструкции статистически значимой эта динамика была лишь для нейрогенных осцилляций — снижение на 25,5% (р <0,05). При осложнённом течении заболевания амплитуда эндотелиальных осцилляций была ниже нормы более чем в 2 раза, колебания нейрогенного и миогенного диапазонов были ниже референсных значений на 45,4 и 36,6%, 45,4 и 36,6% соответственно (р <0,05). Дыхательные колебания на момент поступления пациентов в стационар по своей амплитуде не отличались от нормы в обеих группах больных. Амплитуды сердечного диапазона осцилляций имели разнонаправленную динамику: при отёчном панкреатите они были повышены по сравнению с нормой, в среднем составляя 21,89±7,99 пф. ед. (р >0,05), при деструктивном воспалении железы — напротив, уменьшились до 11,33±1,92 пф. ед. (р <0,05).

При проведении ROC-анализа выраженные предикторные возможности в отношении прогнозирования осложнённого течения панкреатита выявлены для нормированных амплитуд нейрогенных и сердечных колебаний. Площадь под кривой (AUC) для Ан составила 0,857, σ=0,112, доверительный интервал (ДИ) 95% 0,558-0,984, р=0,0015. Для Ас получена AUC=0,889; σ=0,115, ДИ 95% = 0,623-0,990, р=0,0007.

С целью клинической апробации полученной прогностической системы анализированы клинические результаты лечения пациентов с панкреонекрозом. При поступлении они не имели признаков панкреатогенного шока и дестабилизации гемодинамики. При проведении ЛДФ в приёмно-диагностическом отделении у всех выявлено статистически значимое снижение Ан и Ас по сравнению с нормой. Ориентируясь на полученные результаты, 40 пациентов госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и с первых часов нахождения в стационаре они получали расширенное посиндромное лечение с проведением кардиомониторинга, контролем кислотно-щелочного состояния тканей, ежесуточным лабораторным контролем биохимических критериев панкреатической дисфункции. Группу сравнения составили 20 пациентов, которые, несмотря на настораживающую динамику показателей ЛДФ в связи со стабильной гемодинамикой были госпитализированы первоначально в общую палату хирургического стационара, где получали стандартную программу инфузионной терапии с введением спазмолитических и антиферментных препаратов и оценкой дальнейшей динамики. В связи с развитием клиники панкреонекроза они были переведены в ОРИТ.

Летальные исходы в основной группе зарегистрированы в 2 (5%) наблюдениях, 1 больной умер после операции. В группе сравнения умерли 7 (35%) пациентов, из них 4 — после хирургического вмешательства. По частоте развития неблагоприятных исходов лечения получена статистически значимая разница (χ²=25,93, df=1, p=0,00001). У 2 (10%) пациентов группы сравнения в стационаре развилась клиника ОНМК по ишемическому типу, что потребовало перевода больных в неврологическое отделение. Это можно расценивать как дополнительный критерий неблагоприятного течения панкреонекроза, учитывая формируемую при этом склонность к гиперкоагуляции. В основной группе острых сосудистых нарушений выявлено не было. В течение первого года после выписки 4 пациента (20%) группы сравнения были повторно госпитализированы в хирургическое отделение по экстренным показаниям с клиникой острого панкреатита. В основной группе не зарегистрировано повторных поступлений за первый год отдаленного наблюдения.

При записи ЛДФ-граммы можно измерять показатель микроциркуляции, его среднее квадратическое отклонение и коэффициент вариации, которые на этапе предыдущего поколения стационарных лазерных анализаторов микроциркуляции были основой диагностики кожной перфузии [8], а также переменные составляющие микрокровотока — амплитуды факторов контроля микроциркуляции. Находясь в разном частотном диапазоне колебаний, они отражают влияние конкретных активных и пассивных механизмов регуляции тонуса и наполнения сосудов микроциркуляторной единицы. С патогенетических позиций интерес представляют изменения амплитуд сердечного и нейрогенного диапазонов. Амплитуда сердечных колебаний зависит от притока систему микроциркуляции крови с пульсовой волной, уже на начальных этапах снижения сократительной активности миокарда она будет иметь отрицательную динамику. Снижение величины размаха осцилляций нейрогенного диапазона могут быть признаком повышенного уровня симпатических влияний на артериолы [9]. Проведённые по этому поводу предварительные исследования свидетельствуют о прогностической значимости этих изменений при осложнённом течении острого панкреатита [10]. Полученные нами данные подтверждают, что максимальное страдание системы гемомикроциркуляции ставит под угрозу тяжёлого течения панкреонекроза как при абортивном, так и при осложнённом вариантах заболевания.

Выводы

У пациентов с острым панкреатитом лазерная допплеровская флоуметрия позволяет уже на этапе поступления определить ряд показателей с высоким предикторным потенциалом в отношении осложнённого течения заболевания. Наиболее значимыми являются нормированные амплитуды нейрогенных и сердечных колебаний (AUC=0,857 и AUC=0,889 соответственно). Учёт результатов лазерной допплеровской флоуметрии при принятии решения о госпитализации пациентов в ОРИТ позволяет уменьшить общую и послеоперационную летальность при деструктивном панкреатите и улучшить клинические результаты лечения.