Дифференцированный подход к коррекции метаболических нарушений при хроническом гепатите С

Актуальность

Метаболический синдром (МС) является медицинской проблемой популяционного уровня. Актуальность обусловлена его высокой распространённостью и значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и других серьёзных осложнений. Каждый четвёртый житель в развитых странах мира страдает этим недугом, а в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов роста заболеваемости на 50% [1].

Сочетание хронического гепатита С (ХГС) и метаболического синдрома может неблагоприятно отражаться на скорости прогрессирования HCV-инфекции и снижать эффективность противовирусной терапии. Имеются данные, что HCV-инфекция способствует формированию стеатоза печени, одного из органных проявлений МС, что позволяет некоторым авторам рассматривать ХГС как «метаболическое заболевание» [2, 3]. Отмечено, что у пациентов с ХГС (при длительности процесса в печени более 6 месяцев) компоненты метаболического синдрома представлены в большем количестве [4].

Нутритивный статус пациентов с метаболическим синдромом и ХГС можно изучить методом биоимпедансного анализа компонентов состава тела. Возможен поиск критериев эффективности терапии метаболических нарушений при ХГС с использованием данного метода [5]. Помимо основных параметров, необходимо учитывать фазовый угол биоимпеданса (ФУ), как значимый диагностический маркер, отражающий характер метаболических процессов и интенсивности обмена веществ. Исследования свидетельствуют, что значение фазового угла менее 5 коррелирует с неблагоприятным прогнозом выживаемости пациентов с онкологическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта [6]. Также динамика изменений значения фазового угла была изучена для применения в качестве прогностического критерия при нескольких клинических состояниях, таких как синдром приобретённого иммунодефицита человека, хроническая обструктивная болезнь лёгких, сепсис [7, 8]. Фазовый угол, наряду с индексом скелетной мускулатуры, является предиктором смертности у пациентов с циррозом печени [9].

Применение гепатопротективных препаратов при лечении хронических вирусных гепатитов продолжает оставаться предметом споров. Представляется весьма актуальным изучение и сравнительная оценка клинико-лабораторных эффектов нескольких препаратов данной группы с разнонаправленным действием на метаболические процессы у пациентов с сочетанием ХГС и МС.

Качество жизни является интегральной суммарной характеристикой физического и психологического, эмоционального и социального функционирования. Известно, что качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами снижено по всем компонентам здоровья: физическому и психологическому [10]. Представляет интерес влияние различных схем гепатопротективной терапии на качество жизни пациентов с ХГС [11, 12].

Целью исследования является изучение показателей биоимпедансного анализа и качества жизни (КЖ) пациентов с хроническим гепатитом С и метаболическим синдромом при использовании различных схем гепатопротективной терапии.

Материалы и методы

В исследование было включено 120 пациентов с ХГС возрастной категории от 18 до 51 года, находившихся на лечении в Областной инфекционной клинической больнице города Ярославля. Диагнозы подтверждены выявлением маркеров методами ИФА (а-HCV-спектр: а-cor, а-NS3, а-NS4, а-NS5) и ПЦР (РНК HCV). Пациенты равномерно распределились по полу –– 60 женщин и 60 мужчин. Средний возраст 35,7±2,8 лет. У всех пациентов отмечалась выраженная степень активности гепатита, что подтверждалось значительным повышением аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) более 400 Ед./л, а также щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП). Показатели уровня билирубина находились в пределах нормы.

Нутритивный статус изучался методом биоимпедансного анализа компонентов состава тела с помощью прибора «Анализатор оценки баланса водных секторов организма «АВС - 01 Медасс» с базовой программой оценки состава тела АВС01-03612, согласно рекомендациям Научно-технического центра «Медасс». Анализ проводился всем пациентам до начала терапии и в конце курса.

Качество жизни оценивалось с помощью анкеты-опросника SF-36 (The Short Form-36) до и после гепатопротективной терапии. Статистическая обработка проведена с помощью методов параметрической и непараметрической статистики с использованием программ для статистической обработки данных «STATISTICA» (версия 10.0). Достоверность различий определяли по критериям Стьюдента, Манна–Уитни и Вилкоксона (для оценки динамики показателей в группах). Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

В соответствии с целю исследования пациенты были рандомизированы на группы лечения: 1) глицирризиновая кислота (ГК) + эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) (n=30); 2) аденозинметионин (n=30); 3) УДХК (n=30); 4) группа сравнения (n=30). Были использованы, рекомендованные инструкцией, дозы препаратов. Результаты оценивали по клинико-биохимическим и инструментальным критериям через 4 недели.

Результаты и обсуждение

Установлена статистически значимая положительная динамика средних уровней АСТ и АЛТ в группе с применением ГК+ЭФЛ –– 40-45%, а уровни ЩФ и ГГТП практически не изменились. При назначении УДХК положительная динамика трансаминаз составила 40%, но в большей степени снижались показатели холестаза (до 60%, р <0,05). В группе аденозинметионина снижение уровня АЛТ достигло 65%, АСТ –– 50%, ГГТП, ЩФ –– 70% (р <0,05). Следует отдельно подчеркнуть эффективность аденозинметионина в коррекции синдрома холестаза и в улучшении клинической симптоматики (слабость, недомогание, снижение работоспособности). Побочные эффекты отсутствовали. В качестве явлений, возможно связанных с приёмом препарата УДХК, были указаны эпизодические: умеренный дискомфорт в верхней половине живота (3 пациента), послабление стула до 3–5 раз в день (2 пациента), что не привело к отказу от продолжения лечения. В контрольной группе достоверных изменений не отмечалось.

Исходные значения качества жизни в группах были сопоставимы (р >0,05): выявлено снижение показателей оценки общего состояния здоровья и психического здоровья (40,43±13,83 и 63,02±0,58 соответственно). Наряду со снижением шкалы «жизненная активность» (61,04±0,74), выявлены невысокие показатели по шкалам физического функционирования (80,45±0,54) и интенсивности боли (74,11±0,96). Это отражает степень индивидуального психоэмоционального и физического дискомфорта, обусловленного основным заболеванием.

К концу лечения в группах 1 и 2 произошли статистически значимые улучшения КЖ по большинству шкал: EF (энергичность/усталость), EW (эмоциональное самочувствие), SF (социальное функционирование) и ВР (телесная боль). При этом кажущееся на первый взгляд улучшение в группе 3 не нашло статистически значимого подтверждения. Важно отметить отсутствие достоверных отличий в контрольной группе (р >0,05).

Были изучены показатели биоимпедансного анализа, из которых выбраны для контроля: фазовый угол 50 кГц (% от нормы), доля жировой массы (ЖМ) (% от нормы), соотношение окружности талии (ОТ) и окружности бёдер (ОБ) (% от нормы) до начала лечения и после окончания терапии.

Некоторые параметры анализа состава тела у пациентов до терапии представлены на рисунке.

Рис. Анализ состава тела у пациентов до терапии

Согласно полученным данным, у пациентов до терапии доля жировой массы и отношение окружности талии к окружности бёдер достоверно выше нормы (р <0,05), что можно рассматривать как признак выраженности метаболического синдрома. Преобладает избыточная масса тела за счёт увеличения объёма жировой ткани. В то же время, значение фазового угла в проценте от нормы говорит о высоких адаптационных возможностях и уровне метаболической активности.

До начала лечения средний показатель ФУ составил 6,08±0,08, причём у мужчин 6,28±0,1 (n=60), а у женщин 5,68±0,13 (n=60). После проведения курса терапии гепатопротекторами отмечалось достоверное повышение (р <0,05) значения ФУ до 6,43±0,09 (мужчин 6,66±0,11, у женщин 5,98±0,09). Достоверных различий по динамике ФУ в группах пациентов, получающих разные препараты выявлено не было. Положительная тенденция отмечалась в группе 2, однако она статистически не значима. В контрольной группе пациентов достоверных изменений в результатах биоимпедансного анализа не выявлено.

Назначение гепатопротективной терапии не оказало значимого положительного или отрицательного влияния на качественный состав тела пациентов. Не получено достоверных изменений ни в одной из групп по параметрам ОТ/ОБ и доле жировой массы, предположительно, это связано с коротким курсом назначения препаратов, требуется увеличение сроков исследования и размеров групп. Отмечена лишь положительная тенденция у пациентов 2 группы, что требует дальнейшего изучения.

Заключение

Хронический гепатит С часто сочетается с метаболическим синдромом, в частности с признаками висцеро-абдоминального ожирения. Проведённое исследование позволяет отметить положительное влияние гепатопротекторов у пациентов с ХГС и метаболическим синдромом на степень активности гепатита, качество жизни и компоненты состава тела (фазовый угол).

Исследование КЖ и состава тела скрининговыми методами в процессе динамического наблюдения демонстрируют положительную динамику при лечении, не менее наглядно, чем традиционные биохимические показатели. Более того, эти оценочные критерии позволяют увидеть результаты лечения как комплексный эффект на все стороны здоровья человека. Использованные скрининговые методы определения КЖ и состава тела особенно полезны в условиях долгосрочного амбулаторного наблюдения за пациентами с хронической патологией.

Применение гепатопротекторов глицирризиновой кислоты + эссенциальные фосфолипиды, аденозинметионина или препаратов урсодезоксихолевой кислоты в стандартных терапевтических дозах в течение 4 недель привело к улучшению как традиционных показателей эффективности лечения (клинической симптоматики, функциональных печёночных тестов), так и к статистически значимому улучшению качества жизни (групп 1 и 2). В группе аденозинметионина отмечена также положительная динамика по результатам биоимпедансного анализа.