Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна): клинический случай в практике нефролога

Введение

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА), или синдром Конна, представляет собой эндокринную патологию, обусловленную автономной секрецией альдостерона, минуя физиологическую регуляцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Ключевыми патофизиологическими механизмами являются натрий-зависимая артериальная гипертензия, гипокалиемия, метаболический алкалоз, а в ряде случаев — повреждение органов-мишеней, в том числе структур почек и сердечно-сосудистой системы. Учитывая частую латентность клинических проявлений, ПГА долгое время считался редкой нозологией, однако современные скрининговые исследования показывают, что распространённость заболевания значительно выше ранее предполагаемой [1-3]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что ПГА выявляется у 5-13% пациентов с артериальной гипертензией и у 17-23% больных с резистентной формой гипертензии [4, 5]. Особую актуальность заболевание приобретает у лиц молодого возраста, у которых артериальная гипертензия протекает с выраженными метаболическими сдвигами или низкой эффективностью стандартной антигипертензивной терапии. Учитывая тяжесть возможных осложнений, в том числе развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, фибрилляции предсердий и хронической болезни почек, ПГА должен активно исключаться у всех пациентов с гипертензией, особенно при наличии гипокалиемии [6-8]. Современный диагностический алгоритм при подозрении на ПГА включает первый этап скрининга — определение соотношения альдостерона к активности ренина плазмы (ARR), с последующим подтверждением диагноза с помощью фармакологических тестов (тест с каптоприлом, внутривенное введение физиологического раствора, тест с флоринефом) и визуализацией надпочечников (КТ, МРТ). Золотым стандартом для топической диагностики остаётся селективный забор крови из надпочечниковых вен, позволяющий дифференцировать латеральную секрецию альдостерона (при аденоме) и двустороннюю гиперплазию [9-11]. Клиническая значимость своевременного выявления ПГА заключается не только в достижении целевых уровней артериального давления и нормализации электролитного баланса, но и в возможности полного излечения заболевания при хирургическом удалении альдостерон-продуцирующей опухоли. Альтернативой оперативному лечению является медикаментозная терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон), эффективность которой доказана в отношении контроля артериального давления (АД) и коррекции гипокалиемии [12-14]. Кроме того, исследования последних лет показывают связь ПГА с прогрессированием альбуминурии, снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением сердечно-сосудистой смертности. Таким образом, заболевание приобретает системный характер, влияя не только на регуляцию давления, но и на структуру и функцию органов-мишеней, в первую очередь почек и миокарда [15, 16].

Цель

Целью публикации является демонстрация клинической значимости своевременного выявления первичного гиперальдостеронизма в амбулаторной нефрологической практике у пациента с длительно существовавшей артериальной гипертензией и стойкой гипокалиемией.

 Клиническое наблюдение

Пациент Н., 34 года (1989 г.р.), наблюдается по поводу артериальной гипертензии с 17-летнего возраста. С 25 лет отмечал эпизоды выраженной слабости, возникавшие периодически и не имевшие в то время убедительного объяснения. При анализе амбулаторной документации установлено, что с 2019 года у пациента регулярно регистрировалась гипокалиемия в пределах 2,7-3,3 ммоль/л. Одновременно отмечалась недостаточная эффективность проводимой антигипертензивной терапии, включавшей ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фозиноприл, а затем блокатор рецепторов ангиотензина II лозартан, диуретик — индапамид.

В январе 2022 г. пациент впервые был консультирован нефрологом в связи с мочевым синдромом и артериальной гипертензией. На момент консультации артериальное давление составляло 160/90 мм рт. ст. Выраженные жалобы и клинически значимая симптоматика отсутствовали. По данным общего анализа крови патологических изменений выявлено не было. В общем анализе мочи определялся белок 0,5 г/л, мочевой осадок оставался без особенностей. При биохимическом исследовании крови обращали на себя внимание снижение уровня калия до 3,1 ммоль/л и уровень креатинина 102 мкмоль/л; расчётная скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI составляла 85 мл/мин/1,73 м². По данным ультразвукового исследования почек и надпочечников структурной патологии не выявлено. Альбумин-креатининовое соотношение (АКР) в моче составило 250 мг/г.

На момент обследования пациент получал комбинированную антигипертензивную терапию: амлодипин 10 мг/сут, телмисартан 80 мг/сут и индапамид 1,5 мг/сут. Несмотря на проводимое лечение, достичь целевых значений артериального давления не удавалось; наряду с этим сохранялась стойкая гипокалиемия. Сочетание длительно существовавшей артериальной гипертензии, резистентности к терапии и персистирующего снижения уровня калия послужило основанием для целенаправленного поиска вторичной причины артериальной гипертензии, в первую очередь первичного гиперальдостеронизма.

При первичном гормональном обследовании, выполненном без отмены антигипертензивной терапии, выявлены низкий уровень ренина (0,8 мкЕд/мл) и уровень альдостерона (16,8 нг/дл). Соотношение альдостерон/ренин (ARR) составил 21, что расценивалось как высокоподозрительное в отношении первичного гиперальдостеронизма. С учётом совокупности клинических и лабораторных данных был заподозрен первичный гиперальдостеронизм, сопровождающийся гипорениновой артериальной гипертензией и почечными проявлениями на фоне длительной гипокалиемии.

В дальнейшем пациент был консультирован эндокринологом. После коррекции терапии, включая отмену диуретика и блокатора рецепторов ангиотензина II, выполнено повторное гормональное исследование: уровень ренина составил 0,5 мкЕд/мл, уровень альдостерона — 26 нг/дл, соотношения альдостерон/ренин (ARR) — 52. Дополнительно проведена проба с каптоприлом, по результатам которой адекватного подавления секреции альдостерона не отмечено: уровень альдостерона составил 29 нг/дл до пробы и 35 нг/дл после её проведения. Полученные данные подтверждали автономную секрецию альдостерона. С целью топической диагностики выполнена компьютерная томография надпочечников, по данным которой в области латеральной ножки левого надпочечника выявлено образование размером 20 × 14 мм, с плотностью 15 HU, соответствующее аденоме надпочечника. На этапе подготовки к оперативному лечению пациенту был назначен спиронолактон в дозе 200 мг/сут в сочетании с препаратами калия хлорида. На фоне проводимой терапии отмечены нормализация уровня калия в сыворотке крови и улучшение контроля артериального давления.

В ноябре 2022 пациенту выполнена адреналэктомия. В послеоперационном периоде достигнута нормализация артериального давления без необходимости продолжения антигипертензивной терапии. Уровень калия сохранялся в пределах референсных значений, альбумин-креатининовое соотношение нормализовалось, показатель скорости клубочковой фильтрации оставался стабильным.

Обсуждение

Данный клинический случай иллюстрирует значимость своевременного выявления ПГА у молодых пациентов с длительным течением артериальной гипертензии. По данным литературы, гипокалиемия при ПГА встречается не у всех пациентов, однако её наличие значительно повышает диагностическую настороженность врача [1, 4, 7]. В нашем случае на протяжении многих лет сохранялась гипокалиемия (до 2,7 ммоль/л), которая не корригировалась и не рассматривалась как клинический маркёр вторичной артериальной гипертензии.

Следует отметить, что определение ренина и альдостерона проводилось на фоне продолжающейся антигипертензивной терапии (БРА и диуретик)), которая, как известно, стимулирует секрецию ренина. Несмотря на это, уровень ренина был выраженно снижен, а ARR — существенно повышен (210), что позволяет утверждать о высокой специфичности выявленных гормональных изменений даже без полной отмены терапии. Подобные диагностические подходы рассматриваются в литературе как допустимые при невозможности отмены препаратов, особенно в случаях высокого риска ухудшения состояния пациента [2, 5, 10].

Необходимо подчеркнуть, что УЗИ надпочечников в рутинной практике имеет низкую чувствительность к обнаружению альдостерон-продуцирующих опухолей, особенно малых размеров. В нашем случае визуализация методом КТ с контрастированием позволила верифицировать наличие латеральной аденомы размером 20 × 14 мм, что подтвердило диагноз ПГА и определило тактику лечения. Согласно данным метаанализов, КТ обладает высокой чувствительностью (до 95%) при опухолях размером более 1 см [3, 6, 9].

После хирургического лечения достигнута стойкая нормализация артериального давления без медикаментов, что также подтверждает автономный характер альдостероновой секреции. Показатели калия пришли к норме, альбумин-креатининовое соотношение снизилось, что свидетельствует о снижении нефропатогенного действия альдостерона. В ряде исследований продемонстрирован регресс как альбуминурии, так и гипертрофии миокарда левого желудочка после устранения гиперальдостеронизма [8, 14, 16].

Таким образом, клиническая ситуация подчёркивает важность распознавания ПГА у пациентов с гипертензией, особенно в молодом возрасте и при наличии гипокалиемии. Акцент следует делать на своевременное определение ренина и альдостерона, даже при сохранении терапии, если она не может быть отменена. Учитывая высокий потенциал полного излечения, ПГА должен активно исключаться при любой гипокалиемии на фоне артериальной гипертензии, особенно если она резистентна к стандартной терапии.

Выводы

1. У пациента молодого возраста со стойкой артериальной гипертензией и персистирующей гипокалиемией необходимо активно исключать первичный гиперальдостеронизм.
2. Снижение уровня ренина и повышение ARR даже на фоне приёма некоторых антигипертензивных препаратов могут иметь высокую диагностическую значимость, однако требуют корректной интерпретации с учётом лекарственного влияния.
3. Визуализация надпочечников методом КТ имеет важное значение в уточнении причины ПГА, однако должна рассматриваться как часть комплексного алгоритма диагностики.
4. Своевременное выявление и лечение ПГА позволяет добиться нормализации калия, улучшения контроля артериального давления и уменьшения почечных проявлений заболевания.