Сложность диагностики иксодового клещевого боррелиоза с атипичной мигрирующей эритемой: клинический случай

Актуальность

В России среди клещевых трансмиссивных инфекций иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) является самым распространённым заболеванием. В РФ количество случаев ИКБ в 2024 г. составило 7104, они были выявлены в 78 субъектах РФ. Самые высокие показатели зарегистрированы в четырёх федеральных округах –– Центральном, Приволжском, Сибирском и Северо-Западном. На долю ЦФО приходится большая часть заболеваний ИКБ –– 46,8%, данная тенденция стала прослеживаться с 2018 г.[1] Самые высокие показатели ИКБ в 2024 г. в ЦФО регистрировали в г. Москве (13,91 на 100 тыс. нас.), Костромской (12,35), Калужской (10,07), Орловской (8,79), Липецкой (8,74), Воронежской (8,72) областях. В Ярославской области заболеваемость иксодовым клещевым боррелиозом снизилась по сравнению с предыдущим годом (в 2024 г. –– 5,5 на 100 тыс. нас. против 7,94 в 2023 г.).

В РФ среди заболевших ИКБ преобладают взрослые (90%), чаще всего болеют лица 60-69 лет, их доля в возрастной структуре составляет 23,6%, доля лиц 50-59 л. –– 17,2%, 40-49 л. –– 16,1%. В нашей стране заболеваемость клещевым боррелиозом имеет весенне-осеннюю сезонность, начиная с марта и заканчивая ноябрем, с июня по октябрь регистрируется 85,3% от всех случаев ИКБ. В 2024 г. заболевания среди населения в ЦФО, СЗФО, ЮФО и ПФО регистрировали с января по ноябрь.

По данным лабораторных исследований, инфицированность иксодовых клещей боррелиями, варьирует в разных регионах России от 33,1 до 54%. В Центральном ФО она находится в пределах от 25,9 до 46,2%.

В Ярославской области ИКБ является ведущей клещевой инфекцией, а также занимает первое место среди природно-очаговых зоонозов. Показатель заболеваемости в регионе в последние годы превышает общероссийский в 1,5 раза, хотя в середине 2000-х был выше в 4-6 раз. В 2023 г. зарегистрировано 98 случаев клещевого боррелиоза. В области широко распространено лабораторное исследование клещей на возбудителей клещевых инфекций. Ежегодно в лаборатории региона обращается около 15000 человек. Переносчиков исследуют методом ПЦР на боррелии, вирус клещевого энцефалита, анаплазмы и эрлихии. Инфицированность иксодовых клещей боррелиями в регионе высокая и составляет в разные годы от 31,8 до 34,2% (данные Государственного доклада о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Ярославской области в 2023 г.).

В 2023 г. в России была зарегистрирована самая высокая заболеваемость клещевым боррелиозом за последние 10 лет (6,22 на 100 тыс. населения) и третья по величине с начала века. Активизацию природных очагов заболевания и появление новых многие специалисты связывают с изменением климатических условий. В связи с глобальным потеплением расширяются ареалы распространения растений, животных, а также переносчиков (клещей, комаров), особенно в северном направлении и на большие высоты. По прогнозам, расширение мест обитания переносчиков инфекции приведёт к распространению нозоареалов клещевых инфекций в северном направлении [1].

Клиническое наблюдение

Под наблюдением находилась женщина 34 лет. Пациентка обратилась к инфекционисту поликлиники на 3-й день заболевания. Из анамнеза известно, что 18 августа 2024 г. заметила в левой подколенной ямке пятно красного цвета размером 9 на 4 см, которое постепенно увеличивалось в размере и становилось более яркого цвета (рис. 1). При сборе эпидемиологического анамнеза выяснили, что факта присасывания клеща не отмечала. Считает, что был укус неизвестного насекомого. Пациентка совершает пробежки в лесопарковой зоне.

При осмотре инфекционистом 21.08.24: температура тела 36,5^оС, катаральных явлений нет, пульс 84 в мин. Локальный статус: в левой подколенной ямке очаг гиперемии 14 на 6 см, то есть эритема увеличилась в размере (3-й день болезни). Следа от присасывания или укуса насекомого в очаге покраснения не обнаружено.

Инфекционист усомнился в диагнозе клещевого боррелиоза и выставил предварительный диагноз: Местные инфекции кожи и подкожной клетчатки. Рекомендовано динамическое наблюдение с повторным осмотром через 2 дня.

В этот же день пациентка была проконсультирована дерматовенерологом. Врач выяснила, что в области покраснения у больной имеются субъективные ощущения в виде зуда и жжения. В местном статусе описывает в центре эритемы папулезные высыпания розового цвета (рис. 2). Врач ставит диагноз: Аллергический контактный дерматит, острый. В лечении назначает крем Кандид (беклометазон + гентамицин + клотримазол) наносить 2 раза в сутки, 14 дней и левоцетиризин 5 мг 1 раз в сутки, 10 дней.

На 5-й день болезни (22.08.24) у больной поднимается температура тела до 38^оС, беспокоит першение в горле, сухой кашель. Был вызван участковый терапевт на дом. При осмотре: неяркая гиперемия и зернистость слизистой задней стенки глотки. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Температура тела 37^оС. Выставлен предварительный диагноз: COVID-19 вирус не идентифицирован. Острый фарингит. Местные инфекции кожи и подкожной клетчатки. Был назначен мазок из носоглотки на COVID-19 методом ПЦР. В лечении добавлен фарингосепт и ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день.

23.08.24 осмотрена инфекционистом. Больная отмечает в области покраснения боль, зуд и жжение. Боли при движении в левом коленном суставе. Местные изменения: пятно увеличилось в размере, диаметр стал 18 на 11 см, приобрело характер кольцевидной мигрирующей эритемой (МЭ), гиперемия распространилась на голень и нижнюю часть бедра. В центре эритемы видны папулы и везикулы (рис. 3). Назначены анализы крови (общий и биохимический). В лечении –– ципрофлоксацин отменён и назначен доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки.

24.08.24 (7-й день болезни) пациентка вновь была осмотрена врачом-инфекционистом. Температура тела 37,1^оС, болевые ощущения в области эритемы меньше, увеличилась подвижность в коленном суставе. В локальном статусе: левая голень немного отёчна, в области левой подколенной ямки с распространением на голень и нижнюю часть бедра наблюдается кольцевидная МЭ, с ярко-красной гиперемией в центральной части (диаметром около 20 см) и неярким ободком по периферии, множественные везикулы в центре (рис. 4). В виду отсутствия в эпиданамнезе укуса клеща и появления атипичных элементов на фоне очага гиперемии, инфекционист сомневается в диагнозе клещевого боррелиоза.

Осмотрена инфекционистом 26.08.24. Температура тела 36,8^оС, пациентку беспокоит сухой кашель, слабость, болевые ощущение в области покраснения меньше. В локальном статусе: размеры кольцевидной эритемы прежние, гиперемия стала менее яркой, уплощаются везикулы и папулы. Назначен анализ крови методом ИФА на антитела к боррелиям (IgМ и IgG). В биохимическом анализе крови повышен уровень СРБ (23,6 мг/л). Рекомендовано продолжать курс лечения доксициклином.

Осмотр инфекционистом 30.08.24 (13-й день болезни). Пациентку беспокоит першение в горле, слабость, небольшие выделения из носа. В мазке из носоглотки методом ПЦР выделена РНК SARS-CoV-2 от 28.08.24. Методом ИФА от 01.09.24 обнаружены антитела класса IgМ к боррелиям. В локальном статусе: эритема прежних размеров, достаточно яркая с цианотичным оттенком, сохраняются папулы и везикулы (рис. 5 и 6).

Инфекционист выставляет диагноз: Клещевой боррелиоз, острое течение, эритемная форма, средней степени тяжести. COVID-19 вирус идентифицирован (РНК SARS-CoV-2 полож. от 28.08.24), лёгкой степени тяжести.

Рекомендовано для лечения клещевого боррелиоза продолжать приём доксициклина по 200 мг до 14 дней, для лечения новой коронавирусной инфекции назначен фавипиравир по схеме.

На фоне продолжающегося лечения доксициклином МЭ уменьшилась в размерах, приобрела застойно-цианотичный оттенок, по периферии наблюдались мелкие геморрагические элементы (рис. 7 и 8). При активном расспросе (после проведённого лечения) пациентка сказала, что параллельно с приёмом антибиотика продолжала наносить на место эритемы крем Кандид.

На протяжении нескольких месяцев пациентка находились под нашим наблюдением. МЭ у неё постепенно бледнела, на месте папулёзно-везикулёзных высыпаний наблюдалось образование корочек (рис. 9), затем крупнопластинчатое шелушение и пигментация (рис. 10). В дальнейшем никаких изменений на месте МЭ не было.

Обсуждение

В представленном случае мы столкнулись со сложностью клинической диагностики эритемной формы клещевого боррелиоза.

Затруднения возникли прежде всего из-за того, что пациентка не видела присосавшегося клеща. По данным литературы, при эритемной форме ИКБ на факт присасывания клеща указывают около 70% больных [2, 3, 4]. При этом пациенты пребывали на территориях эндемичных по клещевым инфекциям в сезон активности переносчиков (весна-лето-осень). В данном клиническом случае пациентка живет в эндемичном регионе (г. Ярославле), совершает пробежки по парковой зоне в тёплые месяцы, то есть в период активности клещей. Тот факт, что она не видела переносчика, возможно связан с тем, что он мог открепиться от кожных покровов, мог быть сбит одеждой. Есть данные, что в эпидемиологическом плане опасны не только самки иксодовых клещей, которые напитываются длительно, но и самцы способные к многократным кратковременным присасываниям [2].

Необходимо учитывать локализацию МЭ, связанную с местом присасывания клеща. У взрослых клещ чаще прикрепляется к нижним конечностям и туловищу, а у детей –– к голове, шее и туловищу [3]. В связи с этим именно на данных анатомических областях чаще всего можно обнаружить МЭ.

В представленном случае заболевание началось с местных проявлений, а именно с возникновения пятна диаметром более 5 см. В дальнейшем пятно увеличивалось в размерах от центра к периферии (центробежно), что характерно для мигрирующей эритемы –– достоверного симптома заболевания. В области покраснения пациентка ощущала зуд, жжение, испытывала болевые ощущения, что также характерно для эритемной формы ИКБ. Общеинтоксикационный синдром в начале заболевания отсутствовал. По нашим наблюдениям нормальная температура при эритемной форме наблюдается в 45% случаев. В дальнейшем, повышение температуры тела скорее всего было связано с присоединением новой коронавирусной инфекции. В центе эритемы может быть виден первичный аффект –– след от присасывания клеща, но он может и отсутствовать. В данном случае его не было.

Появление на фоне МЭ нетипичных высыпаний, а также отсутствие факта присасывания клеща, затруднило своевременную постановку диагноза. В литературе описывают атипичные элементы в области МЭ в виде папул, везикул, пустул, пурпуры, некрозов. Возникают они редко –– в 4,8% случаев [4, 5]. По данным наших наблюдений в период с 2001 по 2008 гг. из 319 больных с эритемной формой КБ только у 3 пациентов в области МЭ наблюдались папулы, везикулы и геморрагии.

Диагноз эритемной формы клещевого боррелиоза может быть поставлен на основании клинико-эпидемиологических данных. Лабораторная диагностика заболевания необходима в случае безэритемных форм, при нетипичной мигрирующей эритеме, как в данном случае, при диссеминированном и хроническом течении ИКБ [6].

Трудность лабораторной диагностики при остром течении заболевания связана с тем, что даже при наличии МЭ лабораторное подтверждение диагноза наблюдается у 50-80% пациентов [2, 3]. Это связано с замедленной выработкой IgМ и IgG при боррелиозе. Так IgМ появляются в среднем через 1-1,5 месяца от момента инфицирования, IgG –– через 2-3 месяца [2, 7]. По данным Сайфуллина Р.Ф. IgМ и/или IgG на 4-6 неделе после присасывания клеща обнаруживались лишь в 76% случаев, начиная с 7-й недели –– в 93%. Серонегативность пациентов в остром периоде надо расценивать как ложноотрицательный результат, так как IgМ и IgG ещё не успели сформироваться. В данном случае лабораторное исследование было проведено не сразу, а спустя 12 дней от начала заболевания (инфицирование произошло ещё раньше, но так как клеща пациентка не видела нельзя определить срок инкубации, а следовательно и длительность заражения). По результатам серологического исследования (ИФА) у неё были обнаружены IgМ к боррелиям, что окончательно подтвердило диагноз.

Для лечения эритемной формы ИКБ предпочтительными являются антибиотики, накапливающиеся в коже, а также действующие на внутриклеточные формы бактерий, что характерно для боррелий. Препаратом выбора для лечения острого боррелиоза у взрослых является доксициклин [2, 6, 8]. В данном случае с 3-го дня наблюдения инфекционист назначил лечение доксициклином, вероятно, предполагая ИКБ. Но на фоне приёма данного препарата эритема продолжала увеличиваться, становилась более яркой, приобрела цианотичный оттенок, сохранялись и увеличивались везикулы. Возможно, это было связано с тем, что пациентка продолжала наносить на область гиперемии крем, содержащий глюкокортикостероиды. Также она указывала на факт инсоляции. Здесь следует упомянуть о нечастом побочном действии доксициклина, а именно фотосенсибилизации. Возможно, воздействие этих факторов повлияли на интенсивность окраски эритемы, появление и увеличение везикул и папул, а также наличие геморрагических элементов по периферии.

Эффективность стандартного курса антибиотикотерапии (14 дней) при ИКБ высокая. Местное лечение с использованием кремов и мазей при эритемной форме не проводится. В случае, если МЭ была сплошная, то на фоне антибиотикотерапии она принимает характер кольцевидной и постепенно бледнеет. На месте гиперемии иногда может наблюдаться незначительное шелушение, наиболее часто оно наблюдается при кольцевидной МЭ, сплошная как правило проходит бесследно [5]. У ряда пациентов можно увидеть пигментацию с последующим исчезновением. В приведённом клиническом случае у пациентки наблюдалось одновременно крупнопластинчатое шелушение и пигментация на месте МЭ, которая в дальнейшем бесследно исчезла.

Примечательно, что в данном случае имело место сочетание двух инфекций –– клещевого боррелиоза и новой коронавирусной инфекции.

Заключение

Таким образом, следует клинически заподозрить клещевой боррелиоз при обнаружении пятна диаметром не менее 5 см, которое увеличивается от центра к периферии. МЭ может быть сплошной, то есть равномерно окрашенной или кольцевидной. В центре эритемы можно увидеть первичный аффект –– след от присасывания клеща, но он может и отсутствовать. В области эритемы больные испытывают субъективные ощущения в виде зуда, болезненности и жжения. В редких случаях возможно наличие атипичных элементов на фоне МЭ, таких как: папулы, везикулы, пустулы, геморрагии. Общеинтоксикационный синдром наблюдается не у всех пациентов с эритемной формой ИКБ. Необходимо обратить внимание на локализацию МЭ, у взрослых –– это чаще кожа туловища и нижних конечностей, у детей ––– кожа головы, шеи и туловища.

Следует помнить, что даже при отсутствии факта присасывания клеща, нельзя исключать диагноз клещевого боррелиоза. Необходимо учитывать пребывание пациента в эндемичном регионе по клещевым инфекциям, а именно прогулки по лесопарковым зонам, посещение загородных участков, баз отдыха, учитывать сезонность заболевания, связанную с периодом активности клещей.

_______________

[1] <Письмо> Роспотребнадзора от 31.03.2025 N 02/6115-2025-27 «Об эпидемиологической ситуации по иксодовым клещевым боррелиозам в 2024 году и прогнозе на 2025 год». Режим доступа: https://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=EXP&n=874036#lfEAa6V6h7ODYka51