Интратестикулярные кисты классифицируют на простые, сложные, дермоидные, эпидермоидные и др. [1]. Простые кисты паренхимы яичка до недавнего времени считались крайне редкой патологией [2–4]. Последние годы данное состояние диагностируется чаще, что во многом связно с широким применением ультразвукового исследования органов мошонки [5].

Первое описание клинического случая простой кисты у ребёнка приведено в работе Schmidt SS с соавт., опубликованной в 1966 году. Киста яичка размером 2,3 х 1,4 х 1,3 см диагностирована интраоперационно у пятимесячного ребёнка. Выполнена орхэктомия, результаты морфологического исследования подтвердили диагноз простой кисты [6].

Первое описание клинического случая простой кисты яичка у взрослых выполнено Tosi SE c соавт. в 1975 году. Авторы приводят наблюдение мужчины 58 лет с бессимптомной кистой паренхимы яичка диаметром 2 см. Киста была удалена путём резекции белочной оболочки и диссекции стенки кисты от паренхимы яичка. По результатам гистологического исследования стенка кисты представлена фиброзной тканью и выстлана однослойным кубическим эпителием [7].

На сегодняшний день не выработан единый подход к ведению пациентов с данной нозологией, что послужило основанием для проведения обзора литературы, посвящённой простым кистам паренхимы яичка.

Gooding GA с соавт. при проведении ультразвукового исследования органов мошонки выявили интратестикулярные кисты у 30 (9,8 %) из 307 обследованных мужчин. Авторы также выполнили ультразвуковое исследование 80 трупных яичек и обнаружили кисты только в одном из них [8]. Leung ML с соавт. при обследовании 40 бессимптомных мужчин выявили интратестикулярные кисты у 8 % [9].

Кисты паренхимы яичка могут наблюдаться в любом возрасте, но наиболее часто встречаются у мужчин старше 40 лет [9][10]. Средний возраст пациентов с простыми кистами яичка, по данным наиболее крупных из опубликованных исследований, составил от 59 до 64,5 года [4][8][11].

Чаще всего кисты паренхимы яичка имеют одностороннюю локализацию, двусторонние поражения встречаются менее чем в 4 % случаев [4]. В 79 % случаев наблюдаются солитарные кисты [11]. В литературе представлены единичные наблюдения множественных простых кист яичка [11–13].

Средний размер простых кист паренхимы яичка варьирует в интервале от 0,2 до 2 см [9–11], при этом в литературе можно встретить описание значительно более крупных кист. Так, в работе Fang YM c соавт. приведены клинические наблюдения кист яичка размером 6,5 х 6 см и 8,6 х 5 см [3].

Патогенез и этиология простых кист яичка на сегодняшний день не известны. Предполагается, что кисты паренхимы яичка в детском возрасте являются аномалиями развития и формируются из остатков Вольфова и Мюллерова протока [5]. Во взрослом возрасте возможными причинами образования кист яичка считаются травма или воспалительный процесс. При этом в большинстве опубликованных наблюдений нет указаний на перенесённую травму и воспалительные заболевания яичка [5]. Исследования, оценивающие биохимический состав жидкости, извлечённой из простых кист яичка, показывают, что она имеет состав транссудата, а не экссудата, что, по мнению авторов, не подтверждает теорию о поствоспалительном генезе данных образований [3].

Маленькие кисты паренхимы яичка, как правило, бессимптомны, не пальпируются при физикальном обследовании и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании органов мошонки по другому поводу [14]. Крупные кисты, размером более 2 см, могут выявляться при физикальном исследовании и часто сопровождаются болевой симптоматикой [11][15][16]. Вероятно, наличие болевого синдрома напрямую связано с размерами кисты. В упомянутой ранее работе Fang YM с соавт. болевой синдром наблюдался у обоих пациентов с диаметром кист более 6 см [3]. В исследования Shergil IS с соавт. ни у одного из одиннадцати пациентов с простыми кистами паренхимы яичка размером от 1 до 33 мм (средний размер 6 мм) не наблюдалось болевой симптоматики [4].

Основным методом диагностики кист паренхимы яичка на сегодняшний день является ультразвуковое исследование. Физикальное обследование малоинформативно, так как пальпаторно можно выявить только крупные кисты [3].

Ещё в 1983 году Rifkin и Jacobs описали патогномоничные ультразвуковые признаки простой кисты яичка: анэхогенное образование с чётко очерченной стенкой, со всех сторон окружённое неизменённой (по эхоструктуре) паренхимой яичка, с характерными для простых кист феноменами краевой тени и дистального усиления акустического сигнала [17][18].

При патоморфологическом исследовании используют следующие критерии простой кисты яичка: (а) расположение в паренхиме яичка, (б) отсутствие вовлечения белочной оболочки яичка, (в) содержимое кисты — прозрачная жидкость, не содержащая сперматозоиды, (г) стенка кисты представлена фиброзной тканью, полностью или частично выстланной изнутри плоским или кубическим эпителием [3][17].

Дифференциальную диагностику простой кисты яичка следует проводить с другими кистозными образованиями яичка: дермоидными и эпидермоидными кистами, кистами белочной оболочки яичка, лимфангиомой, тератомой, расширением rete testis [19].

Дифференциальная диагностика основывается на результатах ультразвукового исследования и в большинстве случаев не вызывает трудностей, так как простые кисты паренхимы яичка имеют весьма патогномоничную ультразвуковую картину [15]. В сомнительных случаях может быть полезно выполнение компрессионной соноэластографии [20] или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов мошонки. При выполнении МРТ для простых кист яичка характерно отсутствие солидного компонента и контрастного усиления [21].

Тактика ведения пациентов с простыми кистами паренхимы яичка остаётся предметом дискуссии. Описаны три основных подхода при данной патологии: динамическое наблюдение, иссечение/энуклеация кисты и орхэктомия [18][22].

Динамическое наблюдение. Динамическое наблюдение стало широко использоваться благодаря внедрению в клиническую практику высокоточного ультразвукового исследования, позволяющего неинвазивно определять изменения структуры кисты.

Hobarth K и соавт. наблюдали за 17 пациентами с простыми интратестикулярными кистами посредством регулярного ультразвукового исследования органов мошонки и забрюшинного пространства, рентгенографии органов грудной клетки, определения онкомаркеров на протяжении 1–108 месяцев (в среднем 29,3 месяца) и не обнаружили изменений структуры и размеров кист у наблюдаемых пациентов [18].

Shergill IS с соавт. приводит результаты наблюдения 24 мужчин с простыми кистами яичка, выявленными по результатам ультразвукового исследования за период с 1994 по 2005 год. Средний диаметр кист составил 6 мм (от 1 до 33 мм), средний возраст мужчин 64,5 года (от 35 до 92 лет). Во всех случаях кисты яичка были бессимптомными, поэтому пациентам не предлагалось оперативное лечение, а выполнялось динамическое наблюдение посредством регулярных ультразвуковых исследований. За период наблюдения, который в среднем составил 32 месяца (от 6 до 124 месяцев), ни в одном случае не произошло значимого изменения размеров и структуры кист яичка [4].

Al-Jabri T с соавт. наблюдали 24 мужчин, у которых при УЗИ мошонки были выявлены интратестикулярные кисты размером от 2 до 44 мм. Медиана наблюдения составила 29,5 месяца (от 4 до 108 месяцев). Только у одного пациента при наблюдении отмечено появление болевой симптоматики и увеличение кисты в размерах на 13 мм за 15 месяцев, что потребовало оперативного лечения в объёме орхэктомии. Послеоперационное гистологическое исследование подтвердило диагноз простой кисты яичка и отсутствие признаков малигнизации. Авторы приходят к выводу, что простые кисты требуют динамического наблюдения в течение определённого времени и при отсутствии динамки со стороны структуры и размеров кисты за указанный период нет необходимости выполнять последующие ультразвуковые исследования [11].

Представленные данные указывают на высокую безопасность динамического наблюдения и позволяют рассматривать данный подход как оптимальный для пациентов с бессимптомными кистами паренхимы яичка. Открытым остаётся вопрос о сроках, через которые необходимо проводить контрольные ультразвуковые исследования, и длительности наблюдения в целом.

Органосохраняющее хирургическое лечение. Органосохраняющие методики хирургического лечения простых интратестикулярных кист описаны в единичных исследованиях в виде иссечения кисты паренхимы яичка [16][23] и иссечения с резекцией белочной оболочки [7]. Ни в одном из указанных наблюдений не отмечено развития послеоперационных осложнений. Наблюдение за 3 пациентами после органосохраняющего хирургического лечения простых кист яичка не выявило рецидива и каких-либо признаков злокачественных изменений паренхимы яичка в работе Kratzik с соавт. [22].

Представленные данные позволяют рассматривать резекцию/энуклеацию кисты как предпочтительный подход у пациентов с симптоматическими простыми кистами паренхимы яичка. Применение данного подхода позволяет сохранить функцию яичка, что особенно важно у молодых пациентов.

Орхэктомия. Орхэктомия как метод лечения кисты паренхимы яичка преимущественно встречается в ранних публикациях. В большинстве работ авторы указывают на риск выявления злокачественного новообразования как причину выполнения орхэктомии [23].

Кистозные образования яичка действительно связаны со значимым риском злокачественных новообразований. В работе Hamm B приведены результаты лечения 34 пациентов с кистозными поражениями яичка, 29 из которых были подвергнуты хирургическому лечению с последующим гистологическим исследованием. У 16 прооперированных пациентов по результатам гистологического исследования были диагностированы злокачественные новообразования, при этом у 15 пациентов предоперационная ультразвуковая картина демонстрировала сложные кисты, содержащие тканевой компонент. В данном исследовании 5 пациентов с признаками простой кисты яичка не подвергались оперативному лечению, проводилось динамическое наблюдение с регулярным ультразвуковым контролем [24].

Allameha F с соавт. приводит наблюдение злокачественной опухоли клеток Сертоли у пациента с множественными простыми кистами яичка. Автор акцентирует внимание на том, что предоперационная ультразвуковая картина соответствовала критериям простой кисты яичка и только патоморфологическое исследование позволило выявить злокачественное новообразование [13].

Другим возможным показанием к выполнению орхэктомии могут быть крупные кисты паренхимы яичка у пациентов старшей возрастной группы. По мнению Fang с соавт., орхэктомия может являться предпочтительным методом лечения для пациентов старше 50 лет с простыми кистами паренхимы яичка размером более 5 см [22].

На сегодняшний день широкая доступность и высокая разрешающая способность ультразвукового исследования позволяют с высокой точностью установить диагноз простой кисты яичка. В современной литературе нам удалось найти только одно наблюдение злокачественной опухоли у пациента с множественными кистами паренхимы яичка [13], случаев выявления злокачественных образований у пациентов с единичными простыми кистами паренхимы яичка мы не обнаружили. Данные результаты позволяют нам говорить о минимальном риске злокачественных изменений у пациентов с единичными кистами паренхимы яичка и неоправданности выполнения орхэктомии из-за рисков злокачественной трансформации. Проведение орхэктомии у пациентов с простыми интратестикулярными кистами, по нашему мнению, может быть оправдано в исключительных случаях. Например, при множественных кистах паренхимы яичка и/или при отсутствии или критически малом объёме остаточной паренхимы яичка.

Результаты проведённого анализа литературы позволяют нам предложить следующий алгоритм ведения пациентов с простыми кистами паренхимы яичка (см. рисунок).

Простые кисты паренхимы яичка не являются крайне редкой патологией и наблюдаются у 8–10 % пациентов. Этиология простых интратестикулярных кист остаётся неизвестной. Небольшие кисты паренхимы яичка чаще всего бессимптомны, болевая симптоматика характерна для крупных кист размером более 2 см. Ультразвуковое исследование позволяет с высокой точностью дифференцировать простые кисты паренхимы яичка от других кистозных поражений яичка. Бессимптомные единичные кисты паренхимы яичка не требуют хирургического лечения и, вероятно, нуждаются в динамическом наблюдении. Пациентам с симптоматическими и множественными кистами следует рекомендовать хирургическое лечение. Предпочтение следует отдавать органосохраняющим техникам в виде резекции/энуклеации кисты. Орхэктомию для лечения простых интратестикулярных кист следует применять в исключительных случаях.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Шорманов И. С. — концепция и дизайн исследования, редактирование; Рыжков А. И. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, ответственность за целостность всех частей статьи, написание текста; Соколова С. Ю. — сбор и обработка материала.

Финансирование

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

Conflict of interests

The authors declare no conflict of interest.

Authors’ participation. All authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Shormanov IS — study concept and design, editing; Ryzhkov AI — study concept and design, collection and processing of material, writing the text; Sokolova SY — collection and processing of material.

Financing

The work was carried out without sponsorship.