Зуд (pruritus, itch) представляет собой неприятное сенсорное ощущение, которое в ходе эволюции сформировалось как защитный механизм, направленный на удаление с поверхности кожи раздражающих агентов, таких как насекомые, растительные вещества или химические соединения. Более 350 лет назад, в 1660 году, немецкий врач Samuel Hafenreffer дал классическое определение, которое сохраняло свою актуальность на протяжении столетий: зуд — это «неприятное ощущение», которое возникает в организме и побуждает человека чесаться [1]. Однако в последние годы понимание зуда существенно углубилось, и в 2024 году международная междисциплинарная рабочая группа IDEOM (International Dermatology Outcome Measure Itch Workgroup) приняла новое, более точное определение: «Зуд — это неприятное ощущение кожи и/или прилегающих слизистых оболочек, которое обычно вызывает позыв к расчёсыванию. Зуд может провоцироваться, усиливаться или уменьшаться под влиянием широкого спектра внешних и внутренних факторов» [2]. Хроническим кожным зудом (ХКЗ) в соответствии с консенсусом Международного форума по изучению зуда (IFSI) считается зуд, сохраняющийся на протяжении шести и более недель [2].

Хронический кожный зуд давно перестал рассматриваться исключительно как симптом какого-либо заболевания. В клинической практике всё чаще признаётся, что ХКЗ может приобретать собственные патофизиологические механизмы, которые уже не связаны напрямую с течением основного заболевания. Подобно хронической боли, ХКЗ в этой стадии может считаться самостоятельным заболеванием [2, 3]. Это положение имеет огромное практическое значение, поскольку объясняет, почему у некоторых пациентов зуд сохраняется даже после успешного лечения вызвавшего его заболевания. Проблема ХКЗ является мультидисциплинарной: с ней сталкиваются не только дерматологи, но и врачи-терапевты, гастроэнтерологи, нефрологи, гематологи, неврологи, психиатры и врачи паллиативной медицины [4]. Сложность патогенеза и разнообразие причин, лежащих в основе ХКЗ, делают его диагностику и лечение непростой задачей.

Целью настоящего нарративного литературного обзора является представление врачу современных данных об эпидемиологии, патогенезе, диагностическом алгоритме и терапии ХКЗ. Кроме того, впервые в отечественной литературе обзор представлен с позиций пациентоориентированной медицины: обсуждаются предпочтения пациентов, качество жизни, совместное принятие решений и доступность терапии в Российской Федерации.

Данные о распространённости хронического зуда в популяции постоянно уточняются, и в последние годы появились результаты крупных эпидемиологических исследований. Согласно отчёту Global Burden of Disease, зуд входит в число 50 наиболее частых симптомов, которые приводят к высокому бремени болезни [6]. Распространённость ХКЗ, по-видимому, увеличивается с возрастом, хотя популяционных исследований, охватывающих все возрастные группы, всё ещё недостаточно [7].

В Германии было проведено несколько крупных популяционных исследований. В работе Matterne et al. (2011) точечная распространённость ХКЗ среди взрослого населения составила 13,5%, 12-месячная распространённость — 16,4%, а пожизненная — 22,0% [8]. Тремя годами позже те же авторы впервые оценили кумулятивную годовую инцидентность ХКЗ, которая составила 7%. При этом развитие зуда было значимо ассоциировано с более старшим возрастом. Многофакторный анализ показал, что независимыми предикторами ХКЗ являются экзема, сухость кожи, бронхиальная астма, заболевания печени, повышенный индекс массы тела и высокий уровень тревожности [9]. В другом немецком исследовании с участием 11 730 работающих лиц, проходивших скрининг на онкологические заболевания, распространённость ХКЗ достигла 16,8% [10].

Частота обращений по поводу зуда в первичном звене здравоохранения относительно невелика, но стабильна. В Австралии зуд был причиной 0,6% визитов к врачу общей практики (без учёта перинатального, периорбитального и ушного зуда) [11]. В Великобритании зуд и связанные с ним состояния регистрировались в 1,04% всех консультаций, причём у женщин (1,33%) чаще, чем у мужчин (0,73%) [12]. В Германии и Нидерландах зуд был причиной примерно 0,7% визитов к терапевту, причём в большинстве случаев в итоге диагностировалось кожное заболевание [13].

Особого внимания заслуживает распространённость ХКЗ в специальных популяциях. У лиц пожилого возраста (старше 65 лет) частота ХКЗ значительно выше. По оценкам, около 60% пожилых людей испытывают эпизоды зуда той или иной степени выраженности не реже одного раза в неделю [14]. В перекрёстном исследовании, проведённом в Польше среди пациентов гериатрического стационара, 35% пациентов страдали ХКЗ [15]. В турецком исследовании с участием 4099 пожилых пациентов зуд был наиболее частым кожным симптомом, его распространённость составила 11,5%, причём у лиц старше 85 лет она достигала 19,5%, а в зимние месяцы зуд возникал чаще (12,8%) [16]. Согласно египетскому исследованию, у 73% пожилых пациентов с ХКЗ зуд носил генерализованный характер, у 35% имел умеренную степень выраженности, а у 20% обострялся зимой. Дерматологическая причина была выявлена у 54% пациентов, системная — у 30% [17].

У беременных женщин зуд также является частым симптомом. Согласно недавнему исследованию, точечная распространённость зуда при беременности составляет 20%, а распространённость за весь период беременности достигает 38% [18]. Зуд может быть проявлением специфических дерматозов беременных (полиморфная сыпь, пемфигоид беременных, внутрипечёночный холестаз беременных, атопическая сыпь беременных), однако в одном из пяти случаев зуд не связан с этими состояниями и обусловлен другими дерматозами, совпавшими с беременностью по времени [19, 20]. Внутрипечёночный холестаз беременных заслуживает особого внимания: он характеризуется мучительным зудом без первичных высыпаний, возникает в третьем триместре и ассоциирован с повышенным риском преждевременных родов и антенатальной гибели плода при уровне желчных кислот выше 100 мкмоль/л [21].

У детей распространённость ХКЗ, по данным наблюдательного исследования немецких школьников, составляет 14,7% [22]. Основной причиной ХКЗ у детей являются кожные заболевания, прежде всего атопический дерматит, кумулятивная распространённость которого в развитых странах колеблется от 5 до 22% [23]. У 3% детей причиной ХКЗ является хроническая спонтанная крапивница [24]. У 22% детей с сахарным диабетом I типа также регистрируется зуд, чаще локализованный в области верхних конечностей (50%) и туловища (31,8%) [25].

Частота ХКЗ при соматических заболеваниях варьирует в широких пределах. Для систематизации диагностического поиска все системные причины ХКЗ могут быть представлены в виде таблицы. В табл. 1 приведены основные группы системных заболеваний, сопровождающихся ХКЗ, их ориентировочная частота и ключевые лабораторные маркеры, что позволяет врачу-терапевту быстро составить план обследования.

При хронической болезни почек (ХБП) в терминальной стадии, по данным исследования DOPPS, умеренный или тяжёлый ХКЗ отмечается у 30% пациентов, находящихся на гемодиализе [26]. При этом у 43,5% пациентов кожа выглядит нормальной (II группа IFSI), у 37,9% имеются вторичные расчёсы, включая prurigo nodularis (III группа), и только у 18,6% имеется первичное кожное заболевание (I группа) [27]. Трёхлетняя кумулятивная инцидентность ХКЗ у пациентов на гемодиализе составляет около 17% [28]. При заболеваниях печени с холестазом (первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит) частота ХКЗ достигает 70–80%, причём зуд может предшествовать появлению желтухи на годы [29, 30]. При истинной полицитемии зуд встречается у 15-50% пациентов, причём в половине случаев он носит аквагенный характер (возникает после контакта с водой) [31]. При лимфоме Ходжкина распространённость зуда составляет около 30% [32]. Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией ХКЗ регистрируется у 13-45% и может быть первым проявлением инфекции [33]. При сахарном диабете зуд встречается у 11-18% пациентов, чаще в виде локализованного генитального зуда [34]. В проспективном французском исследовании 95 пациентов с «зудом без сыпи» системная причина была выявлена в 40% случаев, причём наиболее частыми причинами были токсокароз (8 случаев), гематологические заболевания (7 случаев), ХБП (6 случаев), гипотиреоз (5 случаев) и дефицит железа (5 случаев). Злокачественные новообразования были обнаружены в 8,42% случаев [35].

Особого внимания заслуживает связь ХКЗ с гематологическими злокачественными новообразованиями. В когортном исследовании с участием 327 502 пациентов с недифференцированным зудом было показано, что риск выявления гематологического рака в течение первого года повышен: отношение рисков составило 4,42 для лимфомы Ходжкина, 2,56 для миелоидного лейкоза, 2,38 для множественной миеломы и 2,35 для неходжкинских лимфом [36]. В датском когортном исследовании абсолютный годовой риск рака у пациентов с зудом составил 1,63%, а наблюдаемое число гематологических и солидных раков было на 13% выше ожидаемого [37]. Эти данные подчеркивают важность тщательного онкологического скрининга у пациентов с ХКЗ, особенно при отсутствии явной дерматологической причины.

Пациентоориентированный аспект: представленные эпидемиологические данные должны обсуждаться с пациентом в доступной форме, чтобы объяснить необходимость диагностического поиска. Пациент с ХКЗ должен понимать, что зуд может быть не просто «нервным», а маркером излечимого системного заболевания (дефицит железа, заболевание щитовидной железы), и что ранняя диагностика улучшает прогноз.

Понимание патогенеза ХКЗ претерпело кардинальные изменения за последние два десятилетия. Если ранее основным медиатором зуда считался гистамин, и терапия строилась вокруг антигистаминных препаратов, то теперь очевидно, что гистамин играет ключевую роль лишь в ограниченном числе состояний (крапивница, реакции на укусы насекомых, лекарственные аллергические реакции). При большинстве форм ХКЗ доминируют негистаминергические пути [38, 39]. Современная концепция патогенеза ХКЗ рассматривает его как результат сложного взаимодействия между клетками кожи (кератиноцитами, тучными клетками), иммунными клетками и сенсорными нервными окончаниями, с вовлечением как периферической, так и центральной нервной системы [40].

Периферическое звено патогенеза. Процесс начинается в эпидермисе и зоне дермо-эпидермального соединения, где пруритоген — вещество, вызывающее зуд — активирует рецепторы на безмиелиновых С-нервных волокнах [41]. Эти волокна подразделяются на гистаминергические и негистаминергические в зависимости от экспрессии рецепторов. Гистаминергические волокна преимущественно участвуют в передаче острого зуда, тогда как ХКЗ ассоциирован с негистаминергическими волокнами [39].

Ключевую роль в периферической сенситизации играют кератиноциты, которые рассматриваются как «передовая линия» нервной системы. Кератиноциты экспрессируют широкий спектр рецепторов, включая PAR-2 (рецептор, активируемый протеазами), TLR3, гистаминовые рецепторы H1-H4, рецепторы эндотелина (ETA и ETB), серотониновые рецепторы (5-HTR), рецептор онкостатина М (OSMRβ), TSLP-рецептор и TRP-каналы (TRPV3, TRPV4) [41]. При нарушении эпидермального барьера кератиноциты выделяют провоспалительные цитокины (IL-6), хемокины (CXCL-8, CCL17, CCL19, CCL22, CCL23, CCL4, CXCL1) и фактор роста нервов (NGF). Наиболее важными пруритогенными медиаторами, выделяемыми кератиноцитами и способными напрямую активировать нервные окончания, являются TSLP (thymic stromal lymphopoietin), периостин, эндотелин-1 (ET-1), IL-33 и мозговой натрийуретический пептид (BNP) [42].

TSLP, уровень которого значительно повышен при атопическом дерматите, активирует сенсорные нейроны через TRPA1-канал и запускает каскад Th2-опосредованного воспаления [40]. Периостин, выделяемый кератиноцитами и фибробластами под действием IL-13 и IL-4, активирует интегрин αVβ3 на сенсорных волокнах и усиливает высвобождение TSLP, формируя положительную обратную связь [42]. Эндотелин-1 является одним из наиболее мощных пруритогенов кератиноцитарного происхождения; его продукция стимулируется активацией PAR-2, TLR3, TRPV3 и TRPV4 [41].

Тучные клетки, расположенные в сосочковом слое дермы вблизи нервных волокон, являются ещё одним ключевым источником пруритогенов. Они выделяют гистамин, триптазу, простагландины, лейкотриены и цитокины, активируя как гистаминергические, так и негистаминергические пути [43]. Клетки Меркеля, взаимодействуя с прурицептивными окончаниями MRGPRA3+, также участвуют в зуде, особенно при ксерозе и prurigo nodularis, и экспрессируют TRPM8 [41].

Рецепторы и ионные каналы. Выделяют три основных класса рецепторов зуда: G-белок-сопряжённые рецепторы (GPCR), Toll-подобные рецепторы (TLR) и рецепторы цитокинов (IL-31, TSLP, IL-4, IL-13, IL-33, онкостатин М) [44]. Среди GPCR особое значение имеют Mas-связанные GPCR (MRGPR), в частности MRGPRX1 и MRGPRX4 у человека. Например, хлорохин вызывает зуд через стимуляцию MRGPRA3 у грызунов и MRGPRX1 у человека [44].

Ключевую роль в передаче зуда играют TRP-каналы (transient receptor potential channels), прежде всего TRPV1 (vanilloid 1) и TRPA1 (ankyrin 1). Эти каналы активируются после связывания пруритогена с рецептором, обеспечивают вход ионов кальция в клетку и генерацию потенциала действия. Гистаминергический путь зависит от TRPV1, тогда как негистаминергический путь в большей степени опосредован TRPA1 [44].

Цитокины и нейроиммунная ось. Важнейшим открытием последних лет стало понимание роли цитокинов Th2-типа в патогенезе ХКЗ. Особое место занимает интерлейкин-31 (IL-31), который вырабатывается T-хелперами 2-го типа, тучными клетками, макрофагами и эозинофилами. IL-31 связывается с гетеродимерным рецептором IL-31RA/OSMRβ, экспрессированным на сенсорных нейронах, кератиноцитах и иммунных клетках. Активация этого рецептора приводит к высвобождению BNP и соматостатина в нейронах, а также к нарушению барьерной функции кожи [45]. Уровни IL-31 повышены в коже и сыворотке пациентов с атопическим дерматитом и prurigo nodularis, причём степень повышения коррелирует с интенсивностью зуда [46].

IL-33, член семейства IL-1, конститутивно экспрессируется в ядрах кератиноцитов и выделяется как «алармин» при повреждении клеток или воспалении. Его рецептор ST2 экспрессирован не только на иммунных клетках, но и на сенсорных нервных окончаниях, и активация этого рецептора вызывает зуд [42]. IL-33 играет важную роль при зуде на фоне сухой кожи и при ХКЗ неопределённого генеза [5].

TSLP, продуцируемый кератиноцитами, является мощным активатором Th2-воспаления. Он непосредственно активирует сенсорные нейроны через TRPA1, минуя TRPV1, и индуцирует высвобождение периостина, который в свою очередь усиливает продукцию TSLP, формируя пруритогенную петлю положительной обратной связи [42].

IL-4 и IL-13, типичные Th2-цитокины, также играют важную роль в зуде. Оба цитокина активируют сенсорные нейроны через общую субъединицу IL-4Rα, и этот эффект зависит от JAK1 и TRP-каналов. Именно на этом механизме основано действие дупилумаба — антитела к IL-4Rα, который эффективно купирует зуд при атопическом дерматите и prurigo nodularis [47].

Нейропептиды. Субстанция P (SP) является одним из наиболее изученных нейропептидов, вовлечённых в зуд. SP высвобождается из первичных сенсорных нервов и иммунных клеток (макрофагов, эозинофилов, базофилов) и связывается с рецептором нейрокинина-1 (NK1R) на тучных клетках, кератиноцитах и эндотелии. Это приводит к дегрануляции тучных клеток с высвобождением гистамина, простагландина D2, фактора некроза опухоли α и лейкотриена B4, что клинически проявляется эритемой, волдырями и зудом [48]. Апрепитант, антагонист NK1R, показал эффективность при различных формах ХКЗ, хотя результаты клинических исследований не всегда были однозначными.

Кальцитонин-ген-связанный пептид (CGRP) также участвует в нейрогенном воспалении и зуде, хотя его роль менее изучена. CGRP выделяется из сенсорных нейронов после активации TRPV1 и действует на T- и B-клетки, дендритные клетки, тучные клетки и кератиноциты, вызывая нейрогенную вазодилатацию и иммунный ответ [42].

Опиоидная система. Опиоидные пептиды играют сложную роль в регуляции зуда. Активация μ-опиоидных рецепторов (MOR) усиливает зуд (это хорошо известно по побочному эффекту морфина), тогда как активация κ-опиоидных рецепторов (KOR) подавляет его. В норме существует гомеостаз между MOR и KOR, поддерживаемый в основном выделением динорфина — эндогенного агониста KOR [49]. При ХКЗ, особенно при ХБП и холестазе, этот баланс нарушается в сторону преобладания MOR-тонуса. Так, у пациентов на гемодиализе с ХКЗ в коже выявлена значительно более низкая экспрессия KOR по сравнению с незудящими пациентами, причём экспрессия KOR отрицательно коррелировала с интенсивностью зуда [50].

Проведение зуда в спинном мозге и центральной нервной системе. Сигнал зуда от периферических нервов передаётся через тела нейронов в дорсальных ганглиях в задние рога спинного мозга. Здесь ключевую роль играют GRP-положительные интернейроны (gastrin-releasing peptide), которые активируют GRPR-нейроны, передающие сигнал дальше. В ноцицептивных и прурицептивных путях также участвуют соматостатин и нейрокинин B [51]. Важно отметить существование нисходящих тормозных путей от ствола мозга, модулирующих зуд на спинальном уровне. Эти пути, в которых задействованы норадреналин и серотонин, по-видимому, нарушены у пациентов с ХКЗ [51]. В головном мозге обработка зуда включает первичную и вторичную соматосенсорную кору, островок и переднюю поясную кору, причём паттерны активации у пациентов с ХКЗ отличаются от таковых у здоровых добровольцев [52].

Пациентоориентированный аспект: понимание патогенеза позволяет объяснить пациенту, почему антигистаминные препараты могут не помочь (негистаминергический зуд), и почему требуются более сложные схемы лечения. Важно также обсуждать с пациентом психосоматический компонент: стресс может усиливать зуд через активацию нейропептидов, и, наоборот, методы релаксации могут быть полезны.

Клиническая классификация IFSI. Международный форум по изучению зуда (IFSI) предложил классификацию, основанную на состоянии кожи на момент возникновения зуда [2]. Эта классификация имеет ключевое значение для диагностического поиска, так как разные группы предполагают разный спектр причин.

Первая группа (IFSI I) — зуд на фоне первично изменённой (воспалённой) кожи. В эту группу попадают пациенты, у которых зуд возник одновременно с появлением первичных морфологических элементов: пятен, папул, везикул, волдырей и т.д. Дифференциальная диагностика в этой группе проводится в рамках дерматологических заболеваний: атопический дерматит, псориаз, крапивница, чесотка и многие другие [2].

Вторая группа (IFSI II) — зуд на фоне первично неизмененной кожи. Это самая сложная для терапевта группа, так как причина зуда может быть системной (заболевания почек, печени, крови, эндокринные нарушения), неврологической, психогенной или лекарственной. Кожа при этом может выглядеть нормальной или иметь вторичные изменения, вызванные расчёсыванием [2]. Для этой группы ранее использовался термин «pruritus sine materia», но в современной практике он не рекомендуется [2].

Третья группа (IFSI III) — зуд с хроническими вторичными расчёсами. В эту группу входят пациенты с выраженными вторичными изменениями (экскориации, лихенификация, узелки prurigo nodularis), которые маскируют или полностью замещают первичные элементы. Диагностика в этой группе требует особого внимания, так как причина может относиться к любой из категорий I–II [2].

Этиологическая классификация. Помимо клинической группировки, IFSI предложил этиологическую классификацию, выделяя следующие категории ХКЗ [2]:

Дифференциальная диагностика во второй группе. Для врача-терапевта наиболее сложной является вторая группа (зуд на неизменённой коже). Ключевыми моментами дифференциальной диагностики являются детальный сбор анамнеза, оценка локализации и времени возникновения зуда, а также целенаправленное лабораторное обследование. Для упрощения этого процесса в табл. 2 приведены наиболее характерные анамнестические и клинические «ключи» при различных формах ХКЗ, позволяющие заподозрить ту или иную причину уже на этапе сбора жалоб.

 Анамнестические особенности, имеющие диагностическое значение [53]:

Локализация зуда (также см. табл. 2) [53]:

Роль лекарственных препаратов. Почти любой лекарственный препарат может вызвать зуд, с высыпаниями или без них. Лекарственно-индуцированный ХКЗ без видимых высыпаний составляет примерно 5% всех нежелательных кожных реакций [54]. Наиболее частые «виновники» — ингибиторы АПФ, антибиотики (особенно пенициллины), антиаритмические средства (амиодарон), диуретики, статины, опиоиды, противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин), а также противоопухолевые препараты — ингибиторы EGFR, ингибиторы PD-1, иматиниб [54]. Отдельно следует упомянуть гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), который у 12-42% пациентов вызывает генерализованный или локализованный ХКЗ, сохраняющийся в среднем 15 месяцев после отмены [55].

Пациентоориентированный аспект: при сборе анамнеза важно целенаправленно спрашивать пациента о всех принимаемых препаратах, включая безрецептурные, биологически активные добавки и растительные средства, так как пациенты часто не связывают зуд с «привычным» лекарством. Совместное принятие решения о возможной отмене или замене препарата требует обсуждения рисков и пользы.

Диагностика хронического зуда должна быть системной и ступенчатой. Ключевой принцип: зуд — это симптом, а не диагноз, поэтому задача врача — найти его причину. Европейское руководство 2025 года предлагает следующий алгоритм [53].

Первый шаг (обязательный скрининг). Каждому пациенту с ХКЗ, независимо от предполагаемой причины, следует выполнить минимальный лабораторный скрининг [53]:

Кроме того, необходимо провести тщательный осмотр всей кожи (включая волосистую часть головы, ногти, слизистые и аногенитальную область) для поиска первичных элементов, а также физикальное обследование с пальпацией лимфатических узлов, печени и селезёнки [53].

Второй шаг (если причина не найдена). Если после первого шага причина ХКЗ не установлена, переходят ко второму этапу [53]:

Третий шаг (углублённое обследование). Если первые два этапа не привели к выявлению причины, проводят специализированное обследование в зависимости от клинических подозрений [53]:

Если после всего объёма обследования причина зуда остаётся неустановленной, правомочен диагноз «хронический зуд неопределённого генеза». Важно, однако, что таких пациентов следует переоценивать периодически, так как причина может проявиться позже [2, 53].

Пациентоориентированный аспект: диагностический поиск должен обсуждаться с пациентом, чтобы избежать неоправданных ожиданий и тревоги. Пациенту следует объяснить, что отсутствие диагноза после первого этапа не означает, что «ничего серьёзного нет», и что план обследования будет последовательным. Важно также учитывать финансовые возможности пациента при назначении дорогостоящих методов (МРТ, генетические исследования) и предлагать альтернативы в рамках ОМС, где это возможно.

Лечение ХКЗ должно быть многоуровневым, ступенчатым и строго индивидуализированным. Оно включает: этиотропную терапию (лечение основного заболевания), общие мероприятия и уход за кожей, топическую терапию, системную фармакотерапию и психосоматическую поддержку [53]. Важнейшим принципом пациентоориентированной медицины является совместное принятие решений: врач информирует пациента о возможных вариантах лечения, их эффективности, побочных эффектах, стоимости и доступности, а пациент выражает свои предпочтения и ценности.

Общие мероприятия и уход за кожей. Этот этап является обязательным для всех пациентов с ХКЗ, независимо от предполагаемой причины [53]. Пациенту даются следующие рекомендации:

Пациентоориентированный аспект: рекомендации по уходу за кожей должны быть не только перечислены, но и продемонстрированы (например, показано, как правильно наносить эмолент). Важно выяснить у пациента, какие средства он уже пробовал, и помочь выбрать доступные по цене и удобные в применении. Для пожилых пациентов с ограниченной подвижностью могут быть рекомендованы спреи-эмоленты вместо кремов в банках.

Топическая терапия. При локализованных формах ХКЗ или при необходимости быстрого симптоматического контроля применяются топические средства [53]:

Ментол (1-10%) и камфора — активируют TRPM8 и TRPV3 каналы соответственно, вызывая ощущение холода и «отвлекающий» эффект. Ментол в концентрации 1-3% безопасен и эффективен при различных формах ХКЗ, включая атопический дерматит и ксероз. Европейское руководство рекомендует топическое применение ментола и его производных [53].

Капсаицин (0,025-0,075%) — агонист TRPV1. При повторном применении вызывает десенситизацию и истощение нейропептидов (прежде всего субстанции P) в нервных окончаниях, что приводит к длительному антипруритогенному эффекту. Эффективен при локализованных нейропатических формах ХКЗ — ноталгии парестетической, брахиорадиальном зуде, постгерпетической невралгии, а также при псориазе и ХБП-ассоциированном зуде [58, 59]. Основной недостаток — жжение при первом нанесении, которое можно уменьшить предварительным охлаждением кожи или применением местного анестетика.

Топические глюкокортикостероиды (ГКС) — показаны только при наличии воспалительного дерматоза. На неизменённой коже (например, при системных причинах) ГКС не рекомендуются из-за отсутствия эффекта и риска атрофии кожи. При дерматозах используются коротким курсом (1-3 недели) с подбором силы в зависимости от локализации [53].

Топические ингибиторы кальциневрина (такролимус 0,03–0,1%, пимекролимус 1%) — эффективны при локализованном зуде на тонкой коже (лицо, гениталии, интертригинозные зоны), особенно при атопическом дерматите, себорейном дерматите, красном плоском лишае, склероатрофическом лихене. При первой аппликации возможны жжение и покалывание (активация TRPV1), которые обычно проходят через 5-10 дней регулярного применения [60].

Пациентоориентированный аспект: при назначении капсаицина пациент должен быть предупреждён о жжении и обучен, как снизить дискомфорт (охлаждение, начало с низкой концентрации). Пациенты часто бросают лечение из-за ожидания немедленного эффекта, поэтому важно обсуждать реалистичные сроки (для капсаицина — 1-2 недели до появления эффекта).

Системная фармакотерапия. Системные препараты назначаются при неэффективности топической терапии и общих мероприятий, а также при генерализованных формах ХКЗ. Выбор препарата зависит от предполагаемой причины и клинической ситуации. При этом критически важно учитывать возраст, коморбидность, сопутствующую терапию, а также предпочтения пациента (например, готовность к инъекциям, страх перед «гормональными» препаратами).

Антигистаминные препараты. Важно подчеркнуть, что антигистаминные препараты имеют очень ограниченную роль в лечении ХКЗ. Они эффективны только при гистаминергическом зуде, то есть при крапивнице (острой и хронической), мастоцитозе, реакциях на укусы насекомых. При большинстве других форм ХКЗ (уремический, холестатический, нейропатический, психогенный) они неэффективны [61]. Второе поколение антигистаминных (цетиризин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, биластин, рупатадин) препаратов предпочтительнее первого поколения из-за меньшего седативного эффекта и лучшего профиля безопасности [53]. Антигистаминные препараты первого поколения (дифенгидрамин, гидроксизин, хлорфенирамин) не должны рутинно применяться у пожилых пациентов из-за риска падений, спутанности сознания, когнитивных нарушений и антихолинергических эффектов. В проспективном когортном исследовании их длительное применение ассоциировалось с повышенным риском деменции [62].

Пациентоориентированный аспект: пациенту следует объяснить, что антигистаминные помогают только при определённых видах зуда (аллергических), и если эффекта нет в течение 2-4 недель, их следует отменить, а не увеличивать дозу бесконтрольно.

Опиоидные модуляторы. Это один из наиболее значимых прорывов в лечении ХКЗ за последние годы.

Налтрексон — антагонист μ-опиоидных рецепторов, применяется перорально в дозе 50-150 мг/сут. Наиболее эффективен при холестатическом зуде (первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит). В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях налтрексон достоверно снижал интенсивность зуда [63]. При уремическом зуде результаты противоречивы: одни исследования показывают положительный эффект, другие — его отсутствие [64].

Пациентоориентированный аспект: при назначении налтрексона необходимо предупредить о возможности тошноты и головокружения, рекомендовать начинать с половинной дозы.

Габапентин является препаратом выбора при нейропатических формах зуда — брахиорадиальном зуде, ноталгии парестетической, постгерпетической невралгии, мелковолоконной нейропатии. При ХБП-ассоциированном зуде габапентин в дозе 300 мг три раза в неделю после диализа достоверно снижает интенсивность зуда по сравнению с плацебо [65]. Вместе с тем, в ретроспективном анализе данных более 10 000 пациентов на гемодиализе применение габапентина ассоциировалось с более высоким риском падений, переломов и спутанности сознания, поэтому эти препараты следует назначать с осторожностью, особенно пожилым пациентам [66].

Пациентоориентированный аспект: пациент должен быть предупрежден о седативном эффекте и головокружении, особенно в начале терапии. Рекомендуется начинать с низкой дозы (габапентин 100-300 мг на ночь) и титровать медленно. У пожилых важно обсудить меры профилактики падений. Водителям автомобилей следует рекомендовать воздержаться от управления в период титрования.

Антидепрессанты. Антидепрессанты играют важную роль в лечении ХКЗ не только при психогенной природе, но и при других формах, так как они модулируют нисходящие серотонинергические и норадренергические пути контроля зуда. Доказательная база наиболее сильна для следующих препаратов [67]:

Пароксетин (20-40 мг/сут) — наиболее изученный селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) при ХКЗ. Эффективен при паранеопластическом зуде, ХКЗ неопределённого генеза, зуде на фоне истинной полицитемии, а также при психогенном зуде [68, 69].

Миртазапин (15-30 мг на ночь) — тетрациклический антидепрессант с α2-антагонистной активностью. Особенно полезен при ночном зуде, так как обладает седативным эффектом, а также у пациентов с сопутствующей депрессией и потерей веса [70].

Сертралин (75-100 мг/сут) — эффективен при холестатическом зуде (взрослые и дети) и, по некоторым данным, при ХБП-ассоциированном зуде [71, 72]. Антипруритогенный эффект антидепрессантов развивается не сразу, обычно через 2-3 недели, а максимум достигается к 4-6 неделе [67].

Пациентоориентированный аспект: пациенты часто опасаются назначения антидепрессантов из-за стигмы «психиатрических» препаратов. Необходимо объяснить, что в данном случае антидепрессанты используются не для лечения депрессии (хотя она может быть сопутствующей), а для воздействия на нервные пути, контролирующие зуд. Следует обсудить отсрочку эффекта (2-4 недели) и возможные побочные эффекты (тошнота, головная боль, седация, увеличение веса при приёме миртазапина).

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). В последние годы биологические препараты произвели революцию в лечении ХКЗ при некоторых дерматологических заболеваниях, а также при prurigo nodularis [63].

Дупилумаб — моноклональное антитело к α-субъединице рецептора IL-4, блокирующее сигнальные пути IL-4 и IL-13. Изначально одобрен для атопического дерматита, затем — для prurigo nodularis. В двух РКИ III фазы у пациентов с prurigo nodularis (LIBERTY-PN PRIME и PRIME 2) дупилумаб достоверно снижал интенсивность зуда уже к 12-й неделе, а к 24-й неделе 59% пациентов достигли клинически значимого снижения (≥4 баллов по WI-NRS) [73, 74]. В реальной клинической практике дупилумаб также показал эффективность у пациентов с ХКЗ неопределённого генеза [75].

Омализумаб — антитело к IgE, эффективен только при хронической спонтанной крапивнице, где достоверно снижает интенсивность зуда [76]. При других формах ХКЗ не показан.

Пациентоориентированный аспект: назначение ГИБП требует подробного обсуждения с пациентом пути введения (подкожные инъекции), частоты (каждые 2-4 недели), длительности терапии (не менее 6 месяцев), ожидаемой эффективности (снижение зуда на 4+ балла к 12-16 неделе), а также побочных эффектов (конъюнктивит при дупилумабе). Важно также обсудить доступность препарата (льготное обеспечение, наличие в регионе). Совместное принятие решения включает оценку готовности пациента к инъекциям и длительному лечению.

Ингибиторы JAK. Ингибиторы JAK представляют собой малые молекулы, блокирующие внутриклеточную передачу сигнала от многих цитокинов, включая IL-4, IL-13, IL-31, TSLP и другие. Они обладают быстрым антипруритогенным действием (уже через 1-3 дня от начала приёма) [77].

Аброцитиниб (200 мг/сут) и упадацитиниб (15-30 мг/сут) одобрены для лечения атопического дерматита, включая купирование зуда. В головном сравнении с дупилумабом оба препарата показали более быстрое (с 1-й недели) и более выраженное уменьшение зуда в первые недели лечения, однако к 16-й неделе различия нивелировались [78]. При prurigo nodularis и ХКЗ неопределённого генеза имеются предварительные положительные данные в отношении аброцитиниба [79]. Важно отметить, что ингибиторы JAK несут потенциальные риски: серьёзные инфекции, тромбоэмболические осложнения, сердечно-сосудистые события и злокачественные новообразования. Эти риски выше у пожилых пациентов и пациентов с факторами риска, поэтому препараты требуют тщательного отбора пациентов и мониторинга [80].

Пациентоориентированный аспект: пациент должен быть подробно информирован о рисках JAK-ингибиторов, особенно о тромбозах и инфекциях. Совместное принятие решения включает оценку соотношения риск/польза в каждом конкретном случае. Для пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска JAK-ингибиторы не являются препаратами первой линии.

Фототерапия. Ультрафиолетовая фототерапия (узкополосная UVB 311 нм, UVA1, ПУВА) является эффективным методом лечения ХКЗ, особенно при дерматологических формах (атопический дерматит, псориаз, кожная Т-клеточная лимфома), а также при ХБП-ассоциированном зуде и холестатическом зуде [81]. Механизм действия включает индукцию апоптоза тучных клеток, уменьшение количества внутриэпидермальных нервных волокон, подавление IL-31 и других цитокинов [82]. В ретроспективном исследовании с участием 102 пациентов с ХКЗ различного генеза уже после 4 недель фототерапии отмечено достоверное снижение интенсивности зуда и улучшение качества жизни независимо от фототипа кожи [83]. При ХБП-ассоциированном зуде УФ-терапия применяется десятилетиями, хотя недавнее РКИ не подтвердило её преимущество над плацебо, что оставляет вопрос открытым [84].

Пациентоориентированный аспект: фототерапия требует регулярных визитов (2-3 раза в неделю в течение нескольких недель), что может быть затруднительно для работающих пациентов или маломобильных пожилых. Необходимо обсудить с пациентом логистику (близость к дому, транспорт), возможность получения процедур по ОМС. Следует также предупредить о фототипе кожи и риске ожогов.

Психосоматическая терапия и реабилитация. Хронический зуд оказывает огромное влияние на качество жизни пациентов, сопоставимое с влиянием хронической боли. В европейском многоцентровом исследовании у дерматологических пациентов с зудом отмечены более высокие уровни депрессии, тревоги, нарушений сна и экономических трудностей по сравнению с пациентами без зуда [85]. В другом исследовании суицидальные мысли регистрировались у 18,5% пациентов с тяжёлым ХКЗ [86].

В связи с этим психосоматическая поддержка является обязательной частью лечения [87]. Наиболее эффективны структурированные образовательные программы, которые включают информацию о природе зуда, обучение техникам отвлечения внимания, релаксации и разрыва порочного круга «зуд-расчёс». Техника «реверсии привычки» (habit reversal) — сознательное подавление расчёсывания и замена его альтернативным действием (сжатие кулака, поглаживание кожи) — показала эффективность у детей и взрослых с атопическим дерматитом [88].

Пациентоориентированный аспект: пациенту важно объяснить, что зуд имеет не только физическую, но и психологическую компоненту, и что обучение техникам самоконтроля не означает «что всё в голове». Совместно с пациентом можно выбрать доступные методы: дыхательные упражнения, прослушивание музыки, тактильное отвлечение (поглаживание гладкого камня). Для оценки эффективности можно использовать дневник зуда.

В соответствии с принципами пациентоориентированной медицины, оценка эффективности лечения должна включать не только объективные клинические показатели, но и субъективные исходы, сообщаемые пациентом (Patient-Reported Outcomes; PRO). Для ХКЗ валидированы следующие инструменты:

Пациентоориентированный аспект: перед началом лечения и в динамике (каждые 4-8 недель) рекомендуется оценивать интенсивность зуда по NRS/VAS и качество жизни с помощью ItchyQOL или DLQI. Это позволяет объективизировать ответ на терапию и корректировать лечение. Пациенту следует объяснить цель заполнения опросников и обсудить результаты.

Пожилые пациенты. Лечение ХКЗ у пожилых пациентов представляет особую сложность из-за коморбидности, полипрагмазии и возрастных изменений кожи [93]. У большинства пожилых пациентов в той или иной степени выражен ксероз, поэтому основой терапии являются эмоленты. Антигистаминные первого поколения противопоказаны из-за антихолинергических эффектов (задержка мочи, запоры, спутанность сознания, падения) [94]. Трициклические антидепрессанты (доксепин, амитриптилин) также не рекомендуются пожилым из-за аналогичных рисков. Габапентин эффективен, но требует титрования с низких доз (100 мг на ночь) из-за риска седации и атаксии [66]. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин) в целом безопасны, но могут вызывать гипонатриемию и желудочно-кишечные расстройства. Фототерапия является хорошей альтернативой, позволяющей избежать системной лекарственной нагрузки, однако она противопоказана при наличии в анамнезе рака кожи [53].

Пациентоориентированный аспект: у пожилых пациентов особенно важно учитывать когнитивные и физические ограничения. Например, эмоленты в виде спреев или кремов в тюбиках удобнее для пациентов с артритом. Необходимо упростить режим лечения (например, «наносите крем один раз в день после душа», а не «наносите 3-4 раза в день»). Следует обсудить с пациентом и ухаживающими лицами меры профилактики падений при приёме габапентина.

Беременные. При лечении зуда у беременных приоритет отдаётся топической терапии и устранению причины (например, урсодезоксихолевая кислота при внутрипечёночном холестазе беременных). Безопасными считаются эмоленты с мочевиной и ментолом [95]. Из антигистаминных – лоратадин и цетиризин имеют наилучшую доказательную базу безопасности; их можно применять со второго триместра [96]. Антигистаминные первого поколения следует избегать. Фототерапия (UVB) безопасна, но требует контроля уровня фолиевой кислоты [97]. Системные ГКС, циклоспорин и азатиоприн применяются только по жизненным показаниям при тяжёлых дерматозах беременных. Следует помнить, что внутрипечёночный холестаз беременных требует срочного определения желчных кислот и родоразрешения при уровне >100 мкмоль/л [21].

Пациентоориентированный аспект: беременные пациентки часто испытывают тревогу по поводу безопасности лечения для плода. Необходимо подробно объяснить соотношение риск/польза, рекомендовать наименее системно всасывающиеся топические средства. Важно обсудить, что нелеченый интенсивный зуд также может быть вреден (нарушение сна, стресс, риск преэклампсии при холестазе).

Дети. У детей причиной ХКЗ чаще всего являются атопический дерматит, чесотка и крапивница. Терапия должна быть максимально безопасной. Топические ГКС низкой и средней активности применяются короткими курсами. Такролимус 0,03% и пимекролимус 1% разрешены с 2 лет (в некоторых странах с 3 месяцев) [98]. Антигистаминные второго поколения являются препаратами выбора при крапивнице. Антигистаминные первого поколения не рекомендуются для длительного применения из-за влияния на когнитивные функции и успеваемость в школе [99]. Фототерапия возможна, но следует учитывать потенциальный риск рака кожи при длительном применении. Ингибитор JAK упадацитиниб одобрен в педиатрии с 12 лет для атопического дерматита [77].

Пациентоориентированный аспект: при лечении детей необходимо вовлекать родителей в процесс принятия решений. Следует обсуждать не только эффективность, но и удобство применения (например, раз в день вместо трёх раз). Важно также обучить ребёнка техникам отвлечения и релаксации (например, «погладь кошечку, а не чешись»). Для подростков актуально обсуждение косметической приемлемости средств и влияния лечения на социальную жизнь.

Хронический кожный зуд представляет собой частую междисциплинарную проблему, которая может быть не только тягостным симптомом, но и ранним маркером серьёзных соматических и гематологических заболеваний. Врачи терапевты и дерматологи должны быть знакомы с основными причинами ХКЗ и владеть алгоритмом его диагностики, который начинается с обязательного лабораторного скрининга (табл. 1) и использования анамнестических «ключей» (табл. 2). Терапия должна быть ступенчатой, включать лечение основного заболевания, интенсивный уход за кожей с эмолентами и, при необходимости, патогенетическую системную терапию. Появление новых классов препаратов — биологических препаратов (дупилумаб) и ингибиторов JAK (аброцитиниб, упадацитиниб) — существенно расширило возможности лечения даже самых рефрактерных форм ХКЗ, однако эти препараты требуют правильного отбора пациентов и мониторинга безопасности. Психосоматическая поддержка и обучение пациентов являются обязательными компонентами ведения больных с ХКЗ.

Настоящий обзор имеет ряд ограничений. Во-первых, он не является систематическим, что допускает возможность селективного цитирования. Во-вторых, большинство данных получена из зарубежных исследований, и их применимость к российской популяции может требовать подтверждения в локальных исследованиях. В-третьих, в обзоре не проводился метаанализ, поэтому количественные оценки эффективности приведены как ориентировочные. Несмотря на эти ограничения, обзор отражает наиболее актуальную на 2026 год информацию по проблеме ХКЗ и может быть использован для практической деятельности и обучения.