Актуальность

Современная система здравоохранения переживает переход от традиционной патерналистской модели к пациентоориентированному подходу, где пациент и его семья активно вовлечены в процесс принятия медицинских решений. В педиатрической практике эта трансформация значима, поскольку работа с детьми и их семьями предъявляет повышенные требования к эмоциональным, коммуникативным и деонтологическим компетенциям специалистов. Профессиональная самоэффективность медицинских работников выступает важным психологическим ресурсом, определяющим качество оказания медицинской помощи. Несмотря на значительное количество исследований, посвящённых отдельным аспектам профессиональной деятельности медицинских работников, комплексное изучение взаимосвязи самоэффективности и мотивации персонала педиатрических стационаров в контексте пациентоориентированного подхода остаётся недостаточно изученной областью.

Методологическую основу настоящего исследования составили результаты 20 научных работ, в том числе 4 систематических метаанализа, посвящённых проблеме самоэффективности, профессиональной мотивации и пациентоориентированному подходу.

Профессиональная самоэффективность представляет собой убеждённость медицинского работника в собственной способности успешно выполнять профессиональные задачи. Исследования показывают, что самоэффективность выступает психологическим буфером, опосредующим воздействие неблагоприятных рабочих факторов на качество профессиональной деятельности: в исследовании Hendy А. et al., было установлено, что самоэффективность значимо медиирует связь между рабочей нагрузкой и ключевыми профессиональными компетенциями, защищая специалистов от деструктивного влияния стресса [1]. Данные получены в исследовании Rafiei S. et al., продемонстрировали модерирующую роль самоэффективности во взаимосвязи между профессиональным стрессом и нарушениями психического здоровья медсестёр [2]. Zhou C. et al. в международном сравнительном исследовании выявили, что врачи с высокой пациентоориентированной самоэффективностью демонстрируют лучшие способности к управлению хроническими заболеваниями [3]. Сочетание высокой моральной чувствительности и самоэффективности, установленное Mousazadeh N. et al., формирует основу для реализации пациентоориентированного ухода [4]. Филатова Ю.С. и Солодчук О.Н. установили, что врачи с более развитыми навыками эмоциональной регуляции и эмпатии характеризуются более высокой самоэффективностью и мотивацией к соблюдению этических норм [5]. Хохлов А.Л. и Сычев Д.А. определили пациентоориентированный подход, при котором потребности, ценности и предпочтения пациента находятся в центре лечебного процесса [6], что особенно важно в педиатрии, поскольку требует учёта интересов и мнений ребёнка, его родителей или законных представителей.

В контексте педиатрической практики особое значение имеет исследование Du Y. et al., которое продемонстрировало положительную корреляцию между эмоциональной саморегуляцией и самоэффективностью [7]. В исследовании Liao H. et al. описано, что педиатрическая практика связана с повышенной, в связи с чем исследователи отнесли педиатрических медсестёр к группе высокого риска развития профессионального выгорания [8].

Структура профессиональной мотивации медицинских работников включает в себя внутренние и внешние компоненты. Систематический обзор Veenstra G.L. et al. показал, что внутренняя мотивация ассоциирована с качеством медицинской помощи и рабочим поведением [9]. Метаанализ Li L.Z. et al. продемонстрировал, что выгорание медсестёр ассоциировано с низким качеством и безопасностью медицинской помощи [10]. Bernales-Turpo D. et al. подтвердили, что профессиональная самоэффективность позитивно связана с вовлечённостью в работу и удовлетворённостью жизнью, одновременно снижая риск развития выгорания [11]. Эти данные указывают на то, что вовлечённость в работу может выступать медиатором между самоэффективностью и профессиональным функционированием. Причём самоэффективность — это динамическая характеристика, которая трансформируется в процессе профессиональной деятельности.

Пациентоориентированная модель оказания медицинской помощи, основанная на партнёрстве между специалистами и пациентами, их семьями, предполагает вовлечение всех участников в процесс принятия решений и планирования лечения. Систематические обзоры Gustavsson К. et al. выявили, что предоставление пациентоориентированной помощи повышает удовлетворённость работой медицинских специалистов при наличии организационной поддержки, эффективной командной работы и признания со стороны пациентов [12]. Crawford L. et al. в систематическом обзоре, посвящённом факторам, способствующим и препятствующим пациентоориентированной постановке целей в реабилитации, установили, что вовлечение пациентов в процесс целеполагания улучшает их уверенность, мотивацию и удовлетворённость результатами лечения [13]. Вишнякова В.А. описала принципы реализации пациентоориентированного подхода в первичном звене здравоохранения [14], Солодчук О.Н. и Павлей Л.В. –– в педиатрическом стационаре [15]. Капустина Т.В. рассмотрела пациентоориентированность как модель планирования и оценки медицинских услуг в контексте современной российской медицины [16].

Павлей Л.В. и Солодчук О.Н. описали, что смысложизненные ориентации студентов педиатрических факультетов и их имплицитный интеллект коррелируют с готовностью применять эти принципы на практике [17].

В серии исследований Кашапова М.М. и Солодчук О.Н., установили, что развитие креативного мышления и способности к нестандартным решениям связано с повышением профессиональной самоэффективности медицинских работников [18, 19]. Также авторами было описано, что с ростом стажа специалисты чаще опираются на внутренние мотивы и ценности, что способствует более эффективной коммуникации с детьми и их родителями. Филатова Ю.С. и Солодчук О.Н. рассматривали креативность как ресурс, обеспечивающий адаптивность и устойчивую мотивацию медицинского персонала [20].

Цель исследования

Изучить специфику самоэффективности и мотивации медицинских работников (врачей и медсестёр) в зависимости от стажа в условиях пациентоориентированного подхода. Были сформулированы следующие гипотезы: 1) существует взаимосвязь между стажем работы и уровнем самоэффективности у медицинских работников; 2) существуют достоверные различия в уровне самоэффективности и мотивационной структуре между средним медицинским персоналом и врачами, а также между медицинскими работниками в зависимости от стажа работы.

Материалы и методы

В пилотажном исследовании приняли участие 33 респондента. Первую группу составили 17 врачей педиатрических стационаров Ярославля, средний возраст 38,1±0,4 года. Вторую группу составили 16 медсестёр педиатрических стационаров Ярославля средний возраст 38,1±0,7 года.

Для реализации цели исследования был использован комплекс психодиагностических методик. «Тест определения самоэффективности» (Д. Маддукс, М. Шеер в модификации Л. Бояринцевой под руководством Р. Л. Кричевского) позволил оценить два ключевых аспекта самоэффективности: уровень самоэффективности предметной деятельности, отражающий уверенность в профессиональных навыках и компетентности, и уровень самоэффективности межличностного общения, характеризующий способность эффективно выстраивать социальные контакты и управлять межличностными ситуациями. «Тест мотивационной структуры» Герцберга был применён для изучения внутренних и внешних мотивационных факторов профессиональной деятельности. Методика позволяет оценить значимость различных аспектов работы: материального вознаграждения, признания, отношений с руководством, содержания работы, ответственности, возможностей карьерного роста, достижений и работы в команде. Для оценки пациентоориентированности медицинских работников была разработана оригинальная анкета, основанная на ключевых принципах пациентоориентированного подхода в здравоохранении.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программного пакета Statistica 10. Для выявления значимых различий между группами применялся непараметрический U-критерий Манна–Уитни, для изучения взаимосвязей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень статистической значимости был установлен на уровне p <0,05.

Результаты

Результаты опроса по оригинальной анкете показали, что обе исследуемые группы демонстрировали высокий уровень осознания важности применения основных принципов пациентоориентированности, включая эффективную коммуникацию и этичное взаимодействие с пациентами педиатрического стационара и их родителями. Максимально активную вовлечённость в деятельность отмечают 42% респондентов, умеренную вовлечённость –– 54%. Считали, что разъясняют пациенту информацию о ходе лечения в доступной форме 58%. Высокую важность для себя эмоций, которые переживают пациенты, отмечают 67% респондентов, 23% –– умеренную. Только 30% респондентов абсолютно уверены, что справляются с конфликтами, возникающими в профессиональной деятельности, остальные отмечают умеренную способность. 67% работников убеждены, что максимально учитывают индивидуально-возрастные особенности пациентов, 25% –– умеренно учитывают этот фактор. Большинство респондентов стараются создать комфортную среду для пациентов, причём более высокие результаты по всем параметрам пациентоориентированности демонстрируют врачи по сравнению с медсёстрами.

Изучение мотивационной структуры врачей и медсестёр, работающих в детских стационарах, показало, что «A (деньги)», «B (признание)», «D (отношение с руководством)», «H (содержание работы)», «C (ответственность)» и «I (работа в команде)» в обеих группах находятся в пределах близких значений. Можно предположить, что в мотивационной структуре, определяющей профессиональную деятельность врачей и медсестёр, относительно схожую роль играют материальное вознаграждение и признание, отношения с руководством и содержание работы, а также ответственность и работа в команде.

В результате статистического анализа были выявлены значимые различия по шкалам теста мотивационной структуры «E (карьера)» и «F (достижения)» между группами медсестёр и врачей (см. таблицу). В рамках двухфакторной теории мотивации Герцберга Ф., обе позиции относятся к внутренним, собственно мотивационным факторам. Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что для медсестёр более важны возможности карьерного и профессионального роста, в то время как для врачей –– достижения, им важно чувства успеха, компетентности, завершённости и значимости от выполненной работы.

Для выявления статистически значимых различий в мотивационной структуре медицинских работников с большим и меньшим стажем работы также применялся непараметрический U-критерий Манна–Уитни. Значимые различия между группами обнаружены только по шкале B (признание) (U = 66,00, Z = -2,08, Z = -2,09,   p=0,04). Большую роль мотивация признания как внешний фактор в мотивационной структуре играет у медицинских работников с большим стажем работы. Таким образом, для них более важно получить позитивную оценку и признание за хорошо выполненную работу по сравнению с молодыми специалистами. Опытные специалисты испытывают естественную потребность в подтверждении ценности накопленного опыта и профессионализма. Кроме того, признание может компенсировать снижение других аспектов профессиональной удовлетворённости, например, накопление физической и эмоциональной усталости, связанное с интенсивным характером работы в педиатрическом стационаре, постепенная рутинизация профессиональной деятельности. В этих условиях признание со стороны руководства и коллег становится важным поддерживающим фактором, помогающим сохранять профессиональную мотивацию и препятствующим развитию профессионального выгорания.

В результате сравнительного анализа групп медицинских работников, различных по стажу работы, а также медсестёр и врачей по методике «Тест определения самоэффективности» Маддукса Д. и Шеера М. в модификации Бояринцевой Л. под руководством Кричевского Р.Л. не были выявлены значимые различия. «Уровень самоэффективности предметной деятельности» и «Уровень самоэффективности межличностного общения» в обеих группах находится в пределах близких значений. Можно констатировать относительно равную уверенность в профессиональных навыках, своей компетентности, способности контролировать ход событий и влиять на результаты в предметной деятельности независимо от продолжительности трудовой деятельности медицинских работников. Способность эффективно выстраивать и поддерживать социальные контакты, достигать целей через взаимодействие с другими людьми и управлять межличностными ситуациями примерно в равной степени диагностируется у лиц с большим и малым стажем работы.

Результаты, полученные при помощи корреляционного анализа, выявили различную систему корреляционных связей в исследуемых группах. Так доказаны положительные взаимосвязи в группе «Врачи»: между возрастом врача и шкалой в мотивационной структуре «А (деньги)» (r = 0,521), а также шкалой D (отношения с руководством) (r = 0,539). Так, можно отметить, что чем выше возраст врача детского стационара, тем большее значение придаётся им финансовым факторам профессиональной деятельности. С увеличением возраста врачи сильнее ценят качество отношений с руководством (объективность оценки, поддержка). Обнаружено наличие отрицательных взаимосвязей в группе «Врачи»: между возрастом врача и шкалой в мотивационной структуре «H (содержание работы)» (r = -0,613). Чем старше врач, тем меньше соответствие деятельности профессиональным интересам. Можно предположить, что причинами могут быть профессиональное выгорание, рутина или смена приоритетов. Существует корреляционная связь (r = -0,480) между возрастом врача и шкалой «С (ответственность)». С возрастом мотивация к ответственному выполнению работы снижается. Положительная корреляционная связь обнаружена между шкалой в мотивационной структуре личности врача «D (Отношения с руководством)» и стажем работы (r = 0,497). Чем больше стаж, тем важнее для врача позитивные отношения с руководством. Отрицательная корреляционная связь выявлена между стажем работы и «H (содержание работы)» (r = -0,543). Чем больше стаж врача, тем менее значимым становится для него содержание работы.

Анализируя корреляционные связи между воспринимаемой самоэффективностью и мотивационной структурой у врачей педиатрического стационара, можно выделить положительную корреляционную связь между шкалами «Уровень самоэффективности межличностного общения» и «В (признание)» (r = 0,393). Врачи с высоким уровнем самоэффективности межличностного общения больше ожидают признания за хорошо проделанную работу со стороны коллег и руководства.

Результаты, полученные при помощи корреляционного анализа мотивационной структуры и уровня самоэффективности в группе медсестёр, иллюстрируют несколько иную картину взаимосвязей. Выявлены положительные взаимосвязи в группе «Медсёстры»: сильная корреляционная связь между возрастом и мотивацией «E (карьера)» (r = 0,735). Чем старше медсёстры, тем большее значение для них имеют возможности карьерного и профессионального роста. Можно предположить, что с возрастом и накоплением опыта у медсестёр может возрастать потребность подтверждения своего статуса через карьерные возможности. Сильная корреляционная связь обнаружена также между стажем работы и мотивацией «E (карьера)» (r = 0,779). Чем больше стаж работы у медсестры, тем выше важность для неё карьерного роста. Значимая корреляционная связь существует между шкалами «Уровень самоэффективности предметной деятельности» и шкалой в мотивационной структуре «А (деньги)» (r = 0,337). Чем выше уверенность медсестёр в своих профессиональных навыках, тем выше значимость финансовых мотивов. Можно предположить, что, уверенные в своей компетентности медсёстры, ожидают материального вознаграждения за работу. Корреляционная связь между шкалами «Уровень самоэффективности межличностного общения» и мотивацией «E (карьера)» (r = 0,325) показывает, что чем выше уровень самоэффективности медсестры в межличностном общении и способность управлять социальными ситуациями, тем выше для неё значимость карьерного роста. Навыки общения являются важным ресурсом для карьерного продвижения, и осознание этого ресурса может усиливать мотивацию к росту у данной категории медицинских работников.

Результаты, полученные при помощи корреляционного анализа мотивационной структуры и уровня самоэффективности среди медицинских работников с большим и малым стажем работы, показывают следующее. Наличие отрицательной взаимосвязи в группе «Медицинские работники с большим стажем работы» между возрастом и мотивацией «H (содержание работы)» (r = -0,594). У медицинских работников с большим стажем фактор содержания самой работы (интерес, творчество, соответствие личным интересам) становится менее важным для их удовлетворённости работой. Можно предположить, что длительный стаж работы в медицине, особенно в сложных условиях, может привести к признакам профессионального выгорания: истощению, снижению интереса к содержательной стороне работы. Положительная взаимосвязь в группе «Медицинские работники с малым стажем работы» между шкалами «Уровень самоэффективности межличностного общения» и мотивация «А (деньги)» (r = 0,527). Чем выше воспринимаемая самоэффективность межличностного общения молодого специалиста в общении с коллегами, пациентами, руководством, тем выше для него значимость финансового фактора в профессиональной деятельности. Отрицательная корреляционная связь между возрастом и «Уровнем самоэффективности межличностного общения» (r = -0,630) демонстрирует, что чем моложе сотрудник, тем выше его уверенность в своих способностях к межличностному общению. Отрицательная корреляционная связь между шкалами «Уровень самоэффективности межличностного общения» и мотивацией «I (работа в команде)» (r = -0,476). Чем увереннее медработник с малым стажем работы в своих коммуникативных навыках, тем менее для него важна работа в сплочённой команде и комфортный климат. Можно предположить, что молодые специалисты больше полагаются на собственные силы и воспринимают командную работу как менее значимый фактор.

Выявленные различия в мотивационной структуре врачей и медсестёр подтверждают важность дифференцированного подхода к управлению персоналом в медицинских учреждениях. Большая значимость достижений для врачей соотносится с результатами исследований Veenstra G.L. et al., показавших, что внутренняя мотивация ассоциирована с качеством медицинской помощи и рабочим поведением [9]. Высокая значимость карьерного роста для медсестёр отражает объективные ограничения карьерных возможностей в этой профессиональной группе и может рассматриваться как запрос на создание системы профессионального продвижения среднего медицинского персонала.

Возрастающая значимость признания для опытных специалистов согласуется с данными Gustavsson K. et al. о роли организационной поддержки и признания со стороны пациентов в предотвращении профессионального выгорания и повышении удовлетворённости работой [12]. Снижение значимости содержания работы с увеличением стажа может рассматриваться как признак профессионального выгорания, что подтверждается результатами Li L.Z. et al. о связи выгорания медсестёр с низким качеством медицинской помощи, и указывает на необходимость разработки программ профилактики выгорания для опытных специалистов [10]. Отсутствие значимых различий в уровне самоэффективности между группами может свидетельствовать о том, что самоэффективность представляет собой относительно стабильную характеристику, формирующуюся на ранних этапах профессионализации, что согласуется с данными Bernales-Turpo D. et al. о роли профессиональной самоэффективности как предиктора рабочей вовлечённости [11].

Заключение

Проведённое исследование показывает сложную мотивационную структуру личности врачей и медсестёр с малым и большим стажем работы. Среди мотивационных факторов их профессиональной деятельности присутствуют как внешние мотивы (материальное вознаграждение, признание, отношения с руководством и работа в команде), так и внутренние факторы мотивационной структуры (содержание работы, ответственность, достижения и карьера). Фактор возраста и стажа работы играет роль в структуре мотивации и воспринимаемой самоэффективности медсестры и врача. Врачи и медсёстры, работающие в детских стационарах, осознают важность пациентоориентированности, включая эффективную коммуникацию, создание комфортной и поддерживающей среды для пациента.

Врачи придают большее значение чувству успеха, компетентности и значимости выполненной работы. С возрастом для них растёт значимость материального вознаграждения и отношений с руководством, тогда как снижается важность содержания работы и ответственности. Врачи с высокой самоэффективностью в межличностном общении ожидают большего признания со стороны коллег и руководства.

Медсёстры придают значение карьерному и профессиональному росту, которое возрастает с увеличением стажа. Чем выше уверенность медсестёр в профессиональных навыках, тем важнее для них материальное вознаграждение, а высокая уверенность в коммуникативных навыках усиливает значимость карьерного роста.

Для медицинских работников с большим стажем работы более значимо признание. Молодые специалисты демонстрируют более высокую уверенность в межличностном общении. При этом высокая коммуникативная самоэффективность у молодых сотрудников снижает значимость работы в команде и повышает важность материальной мотивации.

Таким образом, самоэффективность является центральным психологическим ресурсом, связывающим организационные условия, личностные характеристики медицинских работников и ключевые показатели качества пациентоориентированной помощи в детском стационаре.