Хронический гепатит C (ХГС) представляет собой значимую медицинскую и социальную проблему. По данным Всемирной организации здравоохранения, вирус гепатит С является одной из основных причин хронических заболеваний печени, включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному [1][2][3].

HCV-инфекция рассматривается как системное заболевание. Внепечёночные проявления включают: нарушение метаболизма глюкозы и липидов, инсулинорезистентность (ИР), сахарный диабет 2 типа (СД2), лимфопролиферативные нарушения. Резистентность к инсулину — центральное звено патогенеза метаболического синдрома (МС) при ХГС [4].

В последние годы наблюдается растущая взаимосвязь между HCV-инфекцией и метаболическим синдромом. Распространённость гепатита С среди пациентов с диабетом выше, чем в общей популяции [5]. Исследования показывают, что метаболические нарушения могут усугублять течение хронического гепатита C, увеличивая риск прогрессирования заболевания и развития фиброза печени [6].

Патогенез метаболического синдрома включает в себя множество генетических и приобретённых факторов. В литературе имеется информация о генах, влияющих на метаболизм липидов и липопротеинов, которые служат предикторами развития МС [7][8]. Роль генетического полиморфизма изучена недостаточно. Следует отметить, что мутации в генах имеют разнонаправленное влияние на метаболический профиль пациентов [9].

Таким образом, изучение взаимосвязи ХГС и метаболического синдрома является актуальным, что подчёркивает необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению пациентов.

Выявить клинико-лабораторные и генетические особенности больных ХГС с метаболическими нарушениями.

На базе областной инфекционной клинической больницы г. Ярославля был обследован 201 пациент в возрасте от 18–60 лет. Выполнен сбор анамнестических данных, проведены антропометрические измерения (рост, масса тела, окружность талии, индекс массы тела). Диагноз хронического гепатита С верифицирован на основании выявления спектра антител (a-cor, a-NS3, a-NS4, a-NS-5) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), а также РНК HCV с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Антитела к HCV определяли с помощью тест-систем ИФА производства НПО «Диагностические системы» (Россия) на комплексе оборудования фирмы «Тесап» (Австрия). РНК HCV в плазме крови определяли при помощи амплификатора DT-322 фирма ДНК-Технология (Россия) в режиме реального времени. Всем пациентам выполнено генотипирование с помощью тест системы «АмплиСенс HCV-генотип-FL» (Россия). Биохимическое исследование крови включало определение билирубина и его фракций, тимоловой и сулемовой проб, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), общего белка, общего холестерина (ОХ), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), глюкозы.

Критериями метаболического синдрома были: определение 1 основного — абдоминальное ожирение (окружность талии у женщин более 80 см и у мужчин более 94 см) и 2 дополнительных: уровень АД >130/85 мм рт. ст. или лечение артериальной гипертензии в анамнезе; повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л); снижение уровня холестерина ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин) повышение уровня холестерина ЛПНП >3,0 ммоль/л; изменение углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе, гликемия натощак или СД 2 типа).

Молекулярно-генетическое исследование выполнено на базе клинико-диагностической лаборатории Института фармации ФГБОУ ВО ЯГМУ. Геномную ДНК выделяли из венозной крови. Полиморфизм генов тестировали с помощью ПЦР в режиме реального времени на приборе «iCycler iQ5» (BioRad) с комплектом реагентов «SNP-экспресс-РВ». Были изучены полиморфизмы генов: APOE Leu28Pro, LPL S447X и FTO A23525T.

Ультразвуковое исследование по стандартным методикам проводилось на аппарате Mindray (Китай), определялся фиброз печени с помощью аппарата FibroScan 502 компании "Echosens" с оценкой стадии по шкале METAVIR: F0 (фиброз отсутствует) <5,8 кПа, F1 (минимальный фиброз) — 5,9–7,2 кПа, F2 (умеренный фиброз) — 7,3–9,5кПа, F3 (выраженный фиброз) — 9,6–12,0 кПа, F4 (цирроз) >12,0 кПа.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программ IBM SPSS Statistics (version 21) и Statistica (version 64). Для проверки значимости и влияния генов и их вариантов на клинико-лабораторные данные был проведён анализ двух групп пациентов с помощью U-критерия Манна-Уитни, однофакторного дисперсионного анализа ANOVA и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Сила связи между значениями интерпретировалась по шкале Чеддока.

Больных было 120 (59,7 %) мужчин и 81 (40,3 %) — женщин. Наиболее уязвимым оказался возраст от 41 до 50 лет (47,2 %; р <0,05). Самыми молодыми пациентами были лица от 18 до 30 лет (3,4 %; р <0,05). Согласно критериям включения, в исследование больные разделены на группы: первая (основная) — ХГС с метаболическим синдромом (161 человек) и вторая (группа сравнения) — хронический гепатит С без МС (40 человек).

При поступлении в стационар основные жалобы представлены астеновегетативным (87,5 %) и диспепсическим (80,8 %) синдромами, изменениями в деятельности сердца (30,4 %) и эндокринной системы (29,8 %). Желтуха кожных покровов и склер отмечалась у 22,2 % пациентов. При пальпации гепатомегалия фиксировалась у 81,6 % больных, печень была умеренно плотной консистенции.

В группе с метаболическим синдромом средние значения индекса массы тела (ИМТ) были выше — 30,7±6,75 кг/м², чем без МС — 25,2±2,8 кг/м² (р <0,001). Окружность талии (ОТ) пациентов соответствовала критерию включения с преобладанием в 1 группе (р <0,001). Симптомы представлены в таблице 1.

Анализ лабораторных данных (см. табл. 2) показал, что для больных ХГС с метаболическими нарушениями характерны существенные изменения содержания в крови: печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), тимоловой и сулемовой проб, глюкозы и показателей липидного профиля (ОХ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП), по сравнению с группой сравнения (р <0,01). Стоит отметить, что значения ЩФ, общего белка, ГГТП достоверных различий в сравниваемых группах не имели (р >0,05).

Ключевой биохимический показатель активности гепатита — уровень АЛТ в крови. У больных основной группы отмечается преобладание высокой — 24 пациента (12 %) и умеренной — 42 (21 %) степени активности гепатита, при этом в группе сравнения существенно чаще регистрируются минимальная — 30 человек (75 %) и низкая — 6 пациентов (15 %) степени активности.

При определении генотипа вируса (см. рис. 1) отмечено преобладание 1-го и 3-го генотипов.

При проведении ультразвукового исследования печени и желчевыводящих путей выявлена диффузная неоднородность структуры печени за счёт участков очагового повышения и понижения эхогенности (93,5 %). Чаще определялся мелко- и среднезернистый тип эхогенности. Признаки дискинезии желчевыводящих путей наблюдались у 25,8 % больных.

Наибольший интерес представляют сведения о разной степени выраженности фиброза печени (ФП) у пациентов. Распределение больных по стадиям ФП представлены на рис. 2. У больных ХГС в сочетании с метаболическим синдромом продвинутая стадия (>F2) фиброза печени по METAVIR регистрировалась в 74,5 % (p <0,001).

Генотип вируса оказывает влияние на темпы развития фиброза печени [10][11][12]. У пациентов (см. табл. 3) с 3‑м генотипом ФП >F2-F3 регистрировался в 80,2 % случаев, а у больных с 1‑м генотипом в 65,2 %.

На следующем этапе исследования проведена оценка частоты встречаемости генов (LPL S447X, FTO A23525T, АРОЕ Leu28Pro) и их вариантов (см. табл. 4), оказывающие, по нашему мнению, влияние на МС при хроническом гепатите С.

У больных первой группы достоверно чаще встречалась нормотипия, а у второй группы гетерозигота по гену LPL S447X (p <0,001). По гену APOE Leu 28Pro достоверных различий между сравниваемыми группами не получено. В свою очередь мутация гена FTO A23525T регистрировалась у пациентов ХГС с метаболическим синдромом чаще, чем без МС (p <0,05).

Для анализа влияния вариантов генов на клинико-лабораторные и инструментальные показатели проведён дисперсионный анализ ANOVA. Получены достоверные различия при выделении вариантов генов LPL S447X и FTO A23525T как определяющих факторов.

Так мутация и нормотипия гена LPL S447X достоверно повышают вероятность наличия компонентов МС (увеличение ОТ, наличие АГ и СД), в отличии от гетерозигот (р <0,05). Отмечается достоверное воздействие мутации на прогрессию фиброза печени и развитие дислипидемии (p <0,05).

В свою очередь, ген FTO A23525T является фактором, влияющим на биохимическую степень активности гепатита С, стадию ФП и наличие компонентов МС. При мутации в данном гене достоверно значимо возрастают показатели трансаминаз и фиброза печени (F3, F4), значения ИМТ и ОТ, наличие сахарного диабета 2 типа (p <0,05).

Необходимо подчеркнуть взаимосвязь мутации исследуемых генов и генотипа гепатита С: ген FTO A23525T определяется как фактор для 3 генотипа (р <0,05), а у LPL S447X как фактор для 2 генотипа (p <0,001), что требует дальнейшего изучения.

С целью определения взаимосвязи изучаемых клинико-лабораторных данных был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r), сила связи между значениями интерпретировалась по шкале Чеддока.

Установлены сильные прямые корреляции между высокой степенью активности гепатита, стадиями ФП F3-F4 и выраженностью компонентов метаболического синдрома. При анализе корреляции генов с признаками МС у мутации в LPL S447X и FTO A23525T отмечена прямая положительная сильная связь с ИМТ, АГ, СД2 и дислипидемией.

Ген FTO A23525T в состоянии мутации имеет прямую положительную сильная связь с высокой степенью активности гепатита и фиброза F3-F4.

При обследовании 201 пациента с хроническим гепатитом С выявлена высокая частота метаболического синдрома (80,1 %). В генезе МС в наших наблюдениях может обсуждаться взаимодействие факторов вируса, а также вариантов генов. У больных ХГС с метаболическим синдромом имеется ряд особенностей. В клинической картине выражены астеновегетативный — 87,5 % и диспепсический — 80,8 % синдромы, фиксируются высокие показатели ИМТ и окружности талии, чаще встречаются артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа. Преобладает высокая (12 %) и умеренная (21 %) степени активности гепатита, прогрессирующий ФП (>F2).

Установлены прямые корреляционные связи между наличием у пациентов мутаций генов LPL S447X и FTO A23525T и высокой степенью активности гепатита, стадиями ФП F3-F4 и выраженностью компонентов метаболического синдрома.

Исходя из результатов исследования можно утверждать, что метаболические нарушения значительно утяжеляют течение HCV-инфекции и достоверно чаще ассоциируются с прогрессированием фиброза печени. Это требует персонифицированного подхода к данной категории больных для определения тактики лечения.

Авторы заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Коклюшкина А. А., Бохонов М. С., Ситников И. Г. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, ответственность за целостность всех частей статьи, редактирование; поиск и работа с литературными источниками, анализ статей, написание текста; редактирование.

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

The authors declare no conflict of interest.

All the authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Koklyushkina A. A., Bokhonov M. S., Sitnikov I. G. — the concept and design of the research, the collection and processing of the material, responsibility for the integrity of all parts of the article; searching for and working with literary sources, analyzing articles, writing texts, editing.

The work was carried out without sponsorship.