Оценка кардиального риска в торакальной онкохирургии представляет собой важную проблему, поскольку периоперационные кардиальные осложнения (КО) и обострение уже имеющейся кардиальной патологии могут ухудшить общее состояние пациента, негативно повлиять на результаты лечения основного онкологического заболевания [1-4]. Появляется всё больше данных в разных областях хирургии о возможности прогнозирования КО с помощью давно известных гематологических индексов, таких как отношение нейтрофилов к лимфоцитам (ОНЛ) и тромбоцитов к лимфоцитам (ОТЛ) [5-8]. Наши предыдущие результаты в сосудистой хирургии [9] подтвердили полезность оценки данных показателей. Целенаправленных исследований, посвящённых использованию этих индексов для прогнозирования КО в торакальной онкохирургии, до сих пор не проводилось.

Оценка информативности ОНЛ и ОТЛ в прогнозировании кардиальных осложнений при торакальных онкологических операциях.

После получения разрешение локального этического комитета выполнили простое одноцентровое проспективное наблюдательное исследование.

В исследование включили пациентов, которые находились на плановом стационарном лечении в отделении торакальной хирургии ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» с марта 2022 года по март 2023 года.   

К критериям включения в исследование относили: возраст старше 45 лет, выполнение плановой торакальной онкологической операции в условиях общей анестезии, согласие пациента на участие в научном исследовании.

Исключали больных, которым выполнялись экстренные операции, при наличии заболеваний крови, пациентов с ожирением 3 степени, при наличии осложнений хирургического профиля.

Учитывая вышеописанные критерии изначально отобрали 78 больных, 7 из которых затем исключили.

Провели анализ данных 71 пациента (41 мужчина и 30 женщин) в возрасте от 45 до 78 лет (Me=64 [60-71]). По классификации Американской Ассоциации анестезиологов (ASA) пациенты относились к Me=3 [3-4] степени риска. Пациентам были выполнены следующие оперативные вмешательства (табл. 1)

Всем пациентам проводилась многокомпонентная общая анестезия с искусственной вентиляцией лёгких, осуществлялся стандартный мониторинг. Продолжительность операций варьировала от 145 до 365 минут (Me=260 [210-315]).

Расчёт гематологических индексов ОНЛ и ОТЛ осуществлялся из данных общего анализа крови, выполненного за сутки до операции на автоматическом гематологическом анализаторе Mindray BC-3600 (Китай).

Проводился анализ наличия у больных сопутствующих кардиальных заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), сахарный диабет (СД), а также случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

В течение периоперационного периода осуществлялся мониторинг развития следующих кардиальных осложнений: кардиальная летальность, инфаркта миокарда (ИМ), преходящей ишемии миокарда, острой сердечной недостаточности или декомпенсации ХСН, ОНМК, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Также фиксировались случаи композитного исхода, который включал в себя любое из перечисленных КО.

У всех пациентов до операции рассчитывали пересмотренный индекс кардиального риска (ПИКР), индивидуальный ИКР (ИКР Хороненко) и ИКР Американского Колледжа хирургов для оценки риска инфаркта миокарда или остановки сердца (ИКР MICA).

Для хранения и обработки информации была создана база данных в программе «Microsoft Office Excel». Расширенный статистический анализ проводился в «MedCalc 15». Характер распределения данных оценивался с применением критерия Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде минимального (min) и максимального (max) значений, медианы (Me) и интерквартильного размаха (P25-P75). Также рассчитывалась средняя частота встречаемости признаков (Р).

Для оценки взаимосвязей между переменными был проведён корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (rho) и определением уровня значимости (р).

Методом логистической регрессии анализировалось влияние независимых переменных на зависимые, которые были закодированы в бинарном формате. В ходе анализа рассчитывались отношение шансов (ОШ), 95% доверительный интервал (ДИ) и уровень значимости влияния (р). Статистически значимыми считались результаты анализа при уровне значимости p <0,05.

Значения ОНЛ варьировали от 1,3 до 7,4 усл. ед. (Me=2,8 [2,1 –– 4,5]). Значения ОТЛ находились в диапазоне от 53 до 485 усл.ед. (Ме=135 [115 –– 205]). Медианные значения ИКР соответствовали «норме», однако максимальные значения в отдельных наблюдениях указывали на высокий риск развития КО (табл. 2). Корреляций ОНЛ и ОТЛ со значениями ИКР не было (rho=0,075-0,113; р=0,27-0,53).

Сопутствующие кардиальные заболевания были выявлены у 65 (91,6%) больных: ИБС в 11 наблюдениях, ГБ –– в 63, ХСН –– в 11, сахарный диабет II типа –– в 12, ОНМК в анамнезе –– в 2. По результатам логистической регрессий гематологические индексы ОНЛ и ОТЛ не были ассоциированы с сопутствующими кардиальными заболеваниями (p=0,24-0,69).

Кардиальные осложнения в виде композитного исхода выявили у 9 (12,7%) пациентов: кардиальная летальность –– в 1 наблюдении, ИМ –– в 2, преходящую ишемию миокарда –– в 2, декомпенсацию ХСН –– в 4, ТЭЛА –– в 1.

Оба гематологических индекса не были предикторами сердечно-сосудистых осложнений, как при оценке композитного исхода (табл. 3), так и в отношении одного случая кардиальной летальности (p >0,05). При этом ИКР Хороненко и MICA прогнозировали КО, а ПИКР имел определённую тенденцию к прогнозированию. ИКР MICA был независимыми предикторами кардиальной летальности (p=0,032). Всё это свидетельствует о достаточной репрезентативности выборки, в рамках которой была выявлена не информативность гематологических индексов.

Оценка риска развития кардиальных осложнений в онкологии привлекает активное внимание клиницистов [1-3]. Пациенты, которым планируются онкологические операции зачастую имеют широкий спектр сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, что повышает вероятность развития периоперационных КО [10]. В нашем исследовании частота КО составила 12,7%, что сопоставимо с результатами других исследователей [2, 11]. Для стратификации кардиального риска существует большое количество различных инструментов, которые детально описаны в международных и отечественных документах [12, 13], однако, в них не включена оценка простых и доступных гематологических индексов. Ряд современных работ [5-7] показали, что ОНЛ и ОТЛ, расчёт которых возможен в любой медицинской организации могут обладать определённой прогностической ценностью. Выделение больных высокого кардиального риска является шагом для назначения им целенаправленной адъювантной кардиопротекции [14, 15].

Изменения количественных соотношений нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов могут отражать нарушения процессов иммунитета, воспаления и тромбообразования, а также повреждения эндотелия, развития эндотелиальной дисфункции и атеросклероза [16, 17]. Наши предыдущие работы показали положительные результаты в сосудистой и неоднозначные в абдоминальной онкохирургии [9, 18]. Более подробно биохимические и патофизиологические механизмы информативности гематологических индексов в онкологии мы описывали в данной статье [18].

Также важно отметить значительную вариабельность референсных значений гематологических индексов (ОНЛ 0,78 до 4) [19-22], (ОТЛ от 42 до 239) [19, 20, 22] усл. ед. Значения этих индексов могут повышаться при наличии самих онкологических заболеваний.

Все вышеописанные факторы, вероятно, объясняют полученные нами отрицательные результаты у торакальных онкологических пациентов. Однако, необходимы дальнейшие исследования для увеличения объёма выборки больных и оценки данных показателей в других областях хирургии. 

Мы не можем рекомендовать использование гематологических индексов ОНЛ и ОТЛ для прогнозирования кардиальных осложнений при торакальных онкологических операциях.