Существенный ежегодный рост числа некардиальных оперативных вмешательств заставляет задуматься о выборе оптимальной тактики периоперационного ведения больного [1][2]. По нашим данным, частота кардиальных осложнений (КО) в периоперационный период может составлять 10–15 % [3][4], а в отдалённый постгоспитальный — 30 % [5].

Для прогнозирования и профилактики КО разработаны многочисленные отечественные и международные клинические рекомендации [6–9]. В них прописаны алгоритмы ведения пациентов в периоперационном периоде: оценка риска на основе общеклинических, специальных расчётных, инструментальных и клинико-лабораторных показателей.

Ключевым звеном в стратификации (предоперационном прогнозировании и послеоперационной диагностике) риска является грамотное применение кардиальных биомаркеров, таких как кардиоспецифический тропонин и натрийуретический пептид В-типа (BNP) и/или его n-терминальный предшественник (NT-proBNP) [10]. При выявлении пациентов высокого риска можно задуматься о назначении эффективной адъювантной кардиопротекции [11][12].

Однако, на практике, в силу повышенной нагрузки на докторов, дефицита времени на предоперационную подготовку больных, отсутствия возможности выполнения какого-либо теста по техническим причинам и непростой материальной ситуации в медицинских организациях (МО) реализация всего комплекса необходимых мероприятий затруднена. В отечественной работе-опросе, проведённом в крупных клинических центрах по изучению только ишемических КО [13] были показаны фактические цифры использования профилактических мер в практике. Локальных же исследований, с включением небольших городских и районных больниц практически нет. Эти данные позволят понять реальное положение дел и перспективы внедрения в практику мер по снижению риска кардиальных осложнений в некардиальной хирургии на примере одной области. Изложенное выше определило цель нашего исследования.

Оценить возможность прогнозирования и диагностики кардиальных осложнений после некардиохирургических операций в медицинских организациях субъекта Российской Федерации численностью населения менее 1 миллиона человек.

Мы разработали и провели анонимный интернет-опрос врачей анестезиологов-реаниматологов субъекта Российской Федерации численностью населения менее 1 миллиона человек. Протокол опроса был одобрен локальным комитетом по этике.

В опросе собрали информацию о месте расположения стационара (город/область), возрасте респондентов, регистрируют ли врачи кардиальные осложнения, используют ли они в своей работе клинические рекомендации (Федерации анестезиологов и реаниматологов, Российского кардиологического общества, международные рекомендации) по снижению риска КО в некардиальной хирургии, применяют ли они нагрузочные тесты, индексы кардиального риска, есть ли возможность мониторинга в периоперационном периоде кардиоспецифического тропонина и натрийуретического пептида, выполнения электрокардиограммы, эхокардиографии, коронарографии.

Для сбора ответов использовали интернет-сервис Yandex Forms. Опрос был открыт в течение недели с 09–00 26.08.2024 до 09–00 01.09.2024. Гиперссылка была направлена на электронную почту заведующим отделениями анестезиологии-реанимации МО выбранного субъекта РФ. Все респонденты прошли предварительный инструктаж.

Хранение и обработку данных произвели в программе Microsoft Excel.

Обработали 62 заполненные анкеты. Основная часть анестезиологов-реаниматологов — 46 докторов (74,2 %) работают в МО города, 16 (25,8 %) респондентов — в МО области. Возраст докторов от 25 до 35 лет — 33 (53,2 %), от 35 до 50–8 (12,9 %), старше 50 лет — 21 (33,9 %) человек.

В своей работе на рекомендации Федерации анестезиологов России опирается 42 (67,7 %) доктора, рекомендации Российского кардиологического общества используют 39 (62,9 %) врачей и на международные рекомендации по снижению риска кардиальных осложнений в некардиальной хирургии 31 (50,0 %) респондентов. Стоит отметить, что согласно Федеральному закону № 323 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» оказание медицинской помощи организуется на основе порядка оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций [14]. Кардиальные осложнения в послеоперационном периоде регистрируют лишь 33 (53,2 %) опрошенных.

Индексы кардиального риска (ИКР), такие как пересмотренный ИКР (ИКР Lee) и ИКР Американского колледжа хирургов для оценки инфаркта миокарда или остановки сердца (ИКР MICA) применяют 10 (16,1 %) докторов. Низкий интерес к использованию ИКР можно объяснить недостаточной стабильностью прогноза, существенными временными издержками и отсутствием всех необходимых компонентов-показателей для их расчёта [15][16].

Возможность выполнить перед оперативным вмешательством нагрузочные тесты (тредмил, велоэргометрия) есть у 19 (30,6 %) опрошенных, однако ориентируются на данные тесты в своей работе лишь 9 (14,5 %) анестезиологов. Выполнение данных тестов затруднено у пожилых и коморбидных пациентов, требует индивидуального подхода, занимает большое количество времени и не всегда даёт реальную картину о функциональном состоянии организма [6][17].

Контроль ЭКГ является одним из самых простых и доступных инструментов для выявления КО связанных с ишемией миокарда. В нашем исследовании только 27 (43,5 %) опрошенных рутинно выполняли контроль ЭКГ после операции. Однако, эти цифры выше общероссийских данных — 26 % [13].

Применение кардиальных биомаркеров является на сегодняшний день золотым стандартом прогнозирования и диагностики КО, однако вопрос внедрения данных тестов в МО остаётся открытым. Определение кардиоспецифического тропонина позволяет диагностировать ишемические осложнения, наиболее грозным из которых является инфаркта миокарда, клиника которого может быть стёрта болевым синдром после операции и назначением наркотических анальгетиков. Также до и послеоперационный контроль тропонина позволяет диагностировать миокардиальное повреждение, которое существенно повышает летальность, особенно у коморбидных больных [18–20]. Возможность определения кардиоспецифического тропонина имеется у 60 (96,8 %) врачей, однако рутинно до операции его измеряет лишь 6 (9,7 %), а после операции 4 (6,5 %) респондентов. Многие доктора предпочитают оценивать кардиоспецифические ферменты лишь у пациентов с ишемическими признаками на ЭКГ [13].

Возможность прогнозирования кардиальных осложнений с помощью натрийуретических пептидов не вызывает сомнений, его определение включено во все современные риск-снижающие стратегии у пациентов хирургического профиля. Определение значения натрийуретического пептида или его прогормона существует у 19 (30,6 %) врачей, однако до операции его назначает лишь 3 (4,8 %), а после 0. Важно отметить, что в комментариях к опросу несколько респондентов отметили, что определение сердечных биомаркеров дорогостояще и администрация МО ограничивает их назначение. Однако, в клинических рекомендациях, которые являются юридическим документом и обязательны к выполнению прописана необходимость его контроля в периоперационном периоде у пациентов повышенного и высокого кардиального риска. Помимо дорогостоящих иммунохемилюминесцентных методик определения натрийуретического пептида существуют не уступающие им по качеству отечественные наборы на основе твердофазной иммуноферментной методики [21].

Возможность выполнения эхокардиографии до и после операции отметили 54 (87,1 %) респондентов. Только 9 (14,5 %) из 62 респондентов сообщили, что их больницы были оснащены ангиографом и существует возможность выполнить коронарографию. В работе Ломиворотова В. В. и Козлова И. А. отмечается, что по России эта цифра достигает 52 %, однако их исследование проводилось среди крупных МО [13]. На территории данного субъекта РФ возможность выполнить коронарографию существует только на базе одной МО.

Результаты данного опроса показывают, что многие кардиальные осложнения могли быть пропущены из-за недостаточного предоперационного прогнозирования и послеоперационной диагностики. Необходимо внедрение в клиническую практику мер по снижению риска кардиальных осложнений в некардиальной хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией. Соколов Д. А. — концепция и дизайн исследования, подготовка анкеты, сбор и обработка материала, написание текста; Ганерт А. Н. — помощь в сборе материала, редактирование; Жбанников П. С. — редактирование; Любошевский П. А. — разработка концепции исследования, редактирование.

Авторы выражают сердечную благодарность коллегам анестезиологам-реаниматологом, которые приняли участие в опросе.

Работа выполнялась без спонсорской поддержки.

The authors declare no conflict of interest.

All the authors made a significant contribution to the preparation of the work, read and approved the final version of the article before publication. Sokolov DA — concept and design of the study, preparation of the questionnaire, collection and processing of material, writing the text; Ganert AN — assistance in collecting material, editing; Zhbannikov PS — editing; Lyuboshevskiy PA — development of the study concept, editing.

The authors express their heartfelt gratitude to their colleagues, anesthesiologists and resuscitators, who took part in the survey.

The work was carried out without sponsorship.